家庭经济困难调查表

高等学校学生及家庭状况调查表 学校 院（系） 专业 年级 学生本人基本状况 姓 名 性 别 诞生年月 民 族 身份证号 码 政治面貌 入学前 户 口 □城镇 □农村 家 庭 人口数 毕业 学校 个人 特长 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否 家庭通讯信息 具体通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员状况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助状况 。 家庭遭遇自然灾难状况 。家庭遭遇突发意外事务 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动实力弱状况 。 家庭成员失业状况 。家庭欠债状况 。 其他状况 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字 单位名称 （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 具体通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请照实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。