家庭访问护理记录的问题分析及干预研究

家庭访问护理记录的问题分析及干预探讨 论文题目 家庭访问护理记录的问题分析及干预探讨 姓 名 别远秀 专 业 高级护理 学 籍 号 043008210118 家庭访问护理记录的问题分析及 干预探讨 别远秀 【摘要】 家庭访问护理记录是社区护士进行家庭访问， 与病人及其家属接触， 收集到的有关家庭健康状况的动态信息。 家庭访问中的护理记录既是社区护士自身工作实力的体现， 也是评价社区护理质量的重要来源， 同时还是解决处理医疗纠纷的重要依据。 为了 协作医疗事故处理条例 及病历书写基本规范 的要求， 通过对社区护士家庭访问护理记录的检查，发觉各社区护理机构普遍对家庭访问护理记录不重视， 存在护理记录 1. 内容苍白敷衍、 杂乱无章、 自相冲突、 缺乏证据保全意识； 2. 记录不全或不精确、 字迹不清或涂改、 署名不实等书写不规范； 3. 记来不刚好， 甚至应付检查、 考核而补记录、 修改， 缺乏原始性、 真实性； 4. 法律法规适应性较差等问题。 通过干脆客观地分析缘由， 提出重视社区护理接着教化， 全面增加社区护士的综合素养， 增加自我爱护意识， 加强对家庭访问护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要性的相识， 规范护理行为， 可提高社区护理群体的护理质量。 【关键词】 家庭访问 护理记录 护理干预 随着全科医学的发展， 社区护理的工作范围也在日益扩展。 社区护士的工作特点之一就是独自进行家庭访视和家庭护理。 家庭访问护理记录是社区护士在护理对象家里、 对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映， 是把与家庭访问对象有关的信息形成有价值的、 连续的、 整体的、 体现以人为本的、 符合护理程序的简洁、 层次分明的记录， 他等同于专科护理的护理文书记录， 不仅是衡量护理质量， 供应诊疗护理的依据， 同时也是医疗事故处理条例 所规定的法庭证据。 1. 家访记录的概念及要求 家访记录是社区护士应分娩后、 出院后、 发病后等病人的要求， 对病人家庭进行访问护理， 对护理对象的身体状况、 精神状况、 康复状况、 医疗诊治状况、 日常生活方面、 社会背景、 家庭环境以及病人的希望及要求等动态的客观资料的收集、 记录[1]。 1. 1 在家访记录中， 要求社区护士能够照实、 精确地反映访问对象的上述资料。 1. 2 要反映出社区护士对访问对象评估、 安排、 实施护理、 评价护理活动等精确执行医嘱的过程以及访视对象的遵医嘱行为。 1. 3 要反映出社区护士依据客观事实、 视察病情、 患者主诉或家属代述，发觉新问题， 刚好向全科医师反映并实行新的护理措施的过程。 1. 4 客观反映家访时意外事务的发生及处理过程。 1. 5 家访记录的要求来自于社区护理科学， 他确定了社区护士本身除具备注册护士应具备的专业护理技术之外， 还应具有高尚的职业道德、 慎独精神、 娴熟的人际沟通沟通技巧、 敏锐的视察力、 洞察力和疾病的预见实力、 紧急状况下的应对实力以及危机家庭的支持实力[1]。 其中真实客观、 动态刚好、 精确完整的家访记录不仅是社区护理学科的基本要求， 也是评价社区护士工作实力、 技术水平和责任心的主要依据。 1. 6 目前我国尚无统一的、 详细的家访记录的书写标准， 各社区护理单位大多数参照 2002 年 9 月 1 日卫生部颁发的医疗事故处理条例[2]中有关护理病情记录书写总的原则自行编写。 2. 资料来源与方法 随机抽取社区卫生服务中心家访记录 45 份。 依据 医疗事故处理条例、病例书写基本规范[3]及王秀瑛主编的社区护理 的有关规定作为检查的标准。 3. 家访记录中存在的问题 3. 1 对家访记录的重要性相识不够 目 前全部社区站都开展了 家庭访视护理活动， 上门进行静脉输液、 更换鼻饲管、 尿管、 伤口换药与拆线、人工肛管护理和各种注射等服务项目， 几乎全部由 1 名社区护士独立操作完成。 大部分社区站的 护士都具有很强的工作实力， 日常工作中除大量从事站内外的护理工作外， 还处理很多全科慢病管理等非护理性事务， 疲惫感和工作压力很大。 大多数人认为完成对病人的实际护理就等于完成了 工作， 没有必要书写各种护理记录， 写了 也没有人看， 或是简洁写一下应付检查， 甚至有的管理者要求护士在质控前重新抄写护理记录[4]， 使护理记录缺乏原始性、 真实性， 缺乏证据保全意识， 在医疗纠纷面前使主动 变成被动。 3. 2 家访记录不刚好 在检查中发觉一些家访记录缺乏时间和频率上的连续性， 不能满意医疗事故处理条例、病例书写基本规范 的要求，特殊是访视对象出现病情改变时不能刚好反映出来。 如为一位膀胱造瘘病人每周 2 次上门清洁更换引流导管， 在相关的护理记录中不仅看不出为病 人进行了每周 2 次的工作记录， 而且继首次记录后相隔 6 周才再次记录 出诊 1 次， 询问得知该段时间病人住院了。 另外还存在事后补记或检查前补写完成任务、 抄袭医生记录、 代签名的现象， 这种护理记录经不起任何鉴定检查， 不符合证据的客观性要求， 而伪造记录只能是担当法律责任。 3. 3 家访记录缺乏精确性、 完整性 由于社区护士是独自面对患者和家属， 必需依据诊疗和护理规范进行记录， 既要反映医嘱内涵又要避开过于简洁、 字迹不清或涂改。 如为一位 70 岁老人上门静脉输液， 医嘱上注明慢点 , 而护理记录为已执行医嘱慢点 而没有详细写清输液滴速。 又为一位病人更换鼻饲管后， 又帮助病人注入流食 400 ㏄， 仅记录已换胃管而没有插管注食过程记录， 2h 后病人家属来投诉社区护士没有插好胃管，医务人员无法找出相关证据， 空口无凭， 势必使自己陷入被动。 另外还有些护理记录字迹潦草、 涂改、 错别字多、 语法不当、 表达不清， 如记录病人心跳 60 次上下，呼吸不快、血压听不真 等。 还有些记录是照抄医疗诊断， 完全是主诉、 治疗， 没有记录护士进行护理活动和拟实行的护理措施。 3. 4 家访记录的法律法规适应性差 当前无论是医学教化还是接着教化， 法律法规还没有引起足够重视， 没有使社区护士相识到家访记录在医疗纠纷举证过程中事实上就是法院支持医院、 支持护士的最关键证据。 因此， 假如记录不严密、 内容不严谨、 用词不精确、 交接不清晰、 证据材料保全不当、 对潜在的问题从法律角度考虑不足， 在无过错举证时都不能作为有效的法律依据， 即使医务人员本身没有过错， 也可能败诉， 给自己和医院造成名誉和经济损失。 4. 家访记录问题的干预探讨 4. 1 加强法律法规教化， 增加自我爱护意识 依据 医疗事故处理条例规定， 护理记录属于病历的组成部分之一， 即护理记