南山医院放射科影像诊断质量保证方案

水电医院放射科影像诊断质量保证方案质量管理目标及实施细节 按照卫生部医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定参照本科 1995年及1999年制定的放射科质量保证管理制度，调整质量保证管理小组 成员，重新修定质量保证方案及质量管理目标和实施细节。 一、建立质量管理目标提高专业技术和管理水平，获得最佳检查图象质量，减 少放射剂量，为临床诊断提供正确依据，达到代价一危害一利益三方面的最佳优 比。 1、提高各级影像专业技术水平； 2、改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理； 3、建立各种设备、各项指标的标准化和评价方式，为影像学的发展作出更客观、 正确的决策； 4、通过代价一危害一利益分析，以经营的观点管理放射科。 二、放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定 质量保证管理制度和实施细节，负责科室质量控制和日常管理工作。 人员组成 组长萧汉新 成员沈比先、毛文萍、赖永福、陈丽兴 三、管理小组以以下的法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护 工作，计有医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定；放 射科管理和技术规程；X射线诊断中受检者放射卫生防护标准；儿童X 射线放射诊断卫生防护标准；育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准; 以及省卫生厅为执行贯彻以上法规而做出的有关规定和实施细节，同时要认真执 行深圳市基本医疗制度、深圳市常见疾病基本诊疗规范和南山医院的有 关规定。 四、严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证、减少差错的重要环 节。卫生部医政司编撰的放射科管理和技术规程和深圳市常见疾病基本诊 疗规范是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小 组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。结合本科具体情况，制 定了关于与岗位责任和首诊负责制等有关规定的实施细节 五、根据我院实际情况，放射科由常规X线、CT、MRI和DSA组成，分诊断和投 照技术两个组。CT、MRI室有从事多年CT、MRI工作的医师和技师为固定技术骨 干，其他医师技师采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人材（一般半年 轮换一次）。轮换医师的诊断报告由主治以上的CT、MRI医师审核签发。CT、MRI 室医师要负责审查签发中晚班的急诊报告。每天由医师和技师各一人共同值班， 医师负责普通X线和CT诊断。 六、由医师进行CT. MRI扫描并确定扫描方案和是否增强，原则上是由原扫描医 师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病症，应及时找其它医师会 诊确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或 毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科医生派人参加处理。 七、坚持集体读片和会诊制度。每周四为读片时间，由科主任或副高以上人员主 持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医 师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者临床有关资料和其照片上的 各种影像征象，并提出自己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片， 对所有资料进行综合分析并提出诊断意见，首诊医师综合分析会诊意见后写出诊 断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。 八、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发， 所有住院医师的CT、MRI诊断报告需经主治医师以上人员签发。非CT、MRI室固 定医师晚夜班的CT诊断报告一定要盖上“非正式报告，以正式报告为准”，并 告诉病人第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应 及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条 件迅速回科会诊。 九、凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片（复查病例或有旧片的例外） 临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应叫患者变换几次体 位后摄包括双膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位 各张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。胸部正位片（除观察肋骨外）一律 用高Kv摄片（固定用125Kv）,不用高Kv的照片不能评为甲等片。原则上怀疑 胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变 及心后方等处的病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤的要 照全胸正斜位片，做胸部CT检查前一定要摄全胸正侧位片。 中、晚班急症照片由科主任或当班副主任医师审阅，中、晚班值班人员必须登记 好急症病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。 十、认真执行病例随诊制度，病例随诊制度是检查诊断质量、总结经验提高 诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本，每月下旬 派医师去病房和病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断进行登 记。每月第四个星期四向科内通报随诊情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取 教训。 十一、认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科的最重要的医疗文件；是放射 科工作成果的表现形式;亦是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化, 要按卫生部编撰的放射科管理和技术规程中规定的“诊断报告的书写要求和 格式”来书写诊断报告。 1. 读片室内要保持安静，不准在室内谈天说地，室内光线不宜过强。严 禁不用观片灯，在走道或不宜观片的地方随便看片，以免发生错误。读片时首先 要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上完全一致。有旧 片的要与旧片作比较。 2. 书写报告时，有异常表现的要重点描写。病变描述要真实地反映观察的过程。 对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器 官的关系或与正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见，描述应尽 量使用医学用语。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的 通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据。 十二、放射诊断的思维方法可按下列步骤进行 1. 首先对每个病灶一一进行分析，确定其病理性质。 2. 将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊断意见。一般的诊断 原则是将所有的影象所见用一个疾病去解释，实在解释不通时，才用两个疾病去 解释。 3. 影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者应重复读片及诊 断分析。在读片时一定要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要 亲自检查患者，询问并补充病史。放射检查只是很多临床检查的一种，如果不参 考其他检查的结果，就要犯片面性的错误。参考临床症状就可能否定或肯定些 疾病，从而缩小诊断范围。如果放射诊断与临床表现和诊断不一致，或差别很大, 就要重新审查X线所见或诊断意见是否正确，必要时重复X线检查，如果X线检 查正确无误，应主动与临床联系，与临床医师会诊，以明确诊断。要求诊断符合 率达80。达不到者按职位说明书考核标准予以扣分。 4. X线的诊断与临床所见和诊断基本相符者，可作出诊断意见。诊断意 见用简单的概括语句表达，其内容包括X线检查方法、重要X线所见、病理基 础和可能疾病。 5.