客户基本情况表

附件4 客户基本状况表 一、企业基本状况 企业名称 中文 英文 注册地址 面积 □自有 □租赁 办公地址 面积 □自有 □租赁 生产地址 面积 □自有 □租赁 法人代表 成立时间 注册资本 企业性质 员工人数 总数 ，其中大专以上 管理人员 。 经营范围 主营 经营产品 主营 兼营 兼营 相关证照 营业执照 法人代码证 税务登记证 贷款卡 编号 年检/年月 行业归属 □生产性（□出口加工，□自产自销，□配套加工，□其它）； □贸易性（□进出口，□进口内销，□一般性贸易）； □投资性（□种植，□养殖，□企业购并，□其它）； ★往来银行及账号 开户银行 账号 基本户 外汇户 纳税退税户 联系人 一般户A 部门/职务 一般户B 联系电话 一般户C 二、企业股权结构 股东名称 出资额 （万元） 占股比例 主营业务 联系地址和电话 注股权结构困难的企业可另附股权结构图。 三、董事会构成 姓名 职务 年龄 学历 职称 目前所服务公司名称及职务 个人持股及比例 四、企业组织架构（图） 五、企业主要人员状况 l 实际限制人姓名 性别 年龄 学历 序号 年限（起止日） 工作单位 职务 从事的行业 1 2 l 法人代表姓名 性别 年龄 学历 序号 年限（起止日） 工作单位 职务 从事的行业 1 l 总经理姓名 性别 年龄 学历 序号 年限（起止日） 工作单位 职务 从事的行业 1 2 l 财务负责人姓名 性别 年龄 学历 序号 年限（起止日） 工作单位 职务 从事的行业 1 2 l 市场负责人姓名 性别 年龄 学历 序号 年限（起止日） 工作单位 职务 从事的行业 1 2 l 技术负责人姓名 性别 年龄 学历 序号 年限（起止日） 工作单位 职务 从事的行业 1 2 l 姓名 性别 年龄 学历 序号 年限（起止日） 工作单位 职务 从事的行业 1 六、主要产品状况 产品名称1 产 量 销售量 市场覆盖面 市场占有率 主要客户/消费群 技术含量 特许产品批准部门 出口额 主要竞争对手 其 他 产品名称2 产 量 销售量 市场覆盖面 市场占有率 主要客户/消费群 技术含量 特许产品批准部门 出口额 主要竞争对手 其 他 七、上下游客户前十位大客户 1、主要上游客户及结算方式 原材料供应商 合作年限 占比（依靠性） 供货商品 年供金额 市场价格 货款结算方式 2、主要下游客户及结算方式 客户名称 合作年限 占比（依靠性） 销售商品 年供金额 市场价格 货款结算方式 八、银行借款状况 贷款银行 贷款金额 贷款余额 贷款起止日 担保单位或担保物 是否向担保单位供应了反担保 合计 九、企业拟供应的反担保 担 保 费 个人无限连带责任 反担保 实际限制人承诺签字 法人代表承诺签字 承诺签字 承诺签字 其它反担保措施 十、贷款项目状况 项目名称 项目实施地点 项目实施单位 总投资 其中土地及土建 ，购建固定资产 ，配套流淌资金 。 项目优势及意义 项目实施安排 时间安排 筹资安排 1．自筹 万元，来源 占比 ； 2．融资 万元，来源 占比 ； 项目进展状态描述