经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后胸痛中医诊疗专家共识（全文）

经皮冠状动脉介入治疗PCI术后胸痛中医诊疗专家共识全文 1前言 经皮冠状动脉介入治疗percutaneous coronary intervention ,PCI 目前已经成为狭窄性冠状动脉疾病的标准治疗方法，被国内外指南推荐 ［1-4］。然而，PCI术后仍有不少患者发生胸痛,有人长期随访发现，PCI 术后胸痛的发生率高达50［5］。PCI术后胸痛的原因可分为缺血性和非 缺血性，缺血性胸痛常见于分支血管闭塞、非完全血运重建、慢血流或无 复流、支架血栓形成等，非缺血原因胸痛则见于情感与心理因素、支架牵 张、极少数患者对药物支架过敏、以及其他系统疾病所引起［6-9］。其他系 统疾病如肺栓塞、肺炎、气胸等胸部疾病，消化系统疾病如反流性食道炎、 胃或十二指肠溃疡等均可引起胸痛。但非缺血性疼痛的性质、部位、诱因、 持续时间、缓解方式等多不相同，且无心电图及心肌酶的改变，临床上可 资鉴别。 近年，PCI术后服用中药的患者比例逐年增加，尤其是部分PCI术后胸 痛的患者服用中药后,取得理想疗效，而且部分不能耐受抗血小板药物治 疗的患者服用中药也取得一定进展［31 ］。PCI术后胸痛仍属于中医胸痹心 痛”范畴，治疗胸痹心痛的相关方药适用于PCI术后胸痛的辨证治疗。为 了提高中医临床诊疗PCI术后胸痛的水平，中华中医药学会介入心脏病学 专家委员会、海峡两岸医药卫生交流协会中西医结合专业委员会、中国老 年学学会心脑血管病专业委员会组织相关专家，以传统中医学基本证候和 相应方药为基本点，结合现代临床研究进展和专家临床经验，制订PCI术 后胸痛中医诊疗专家共识，以提高临床疗效，促进学术交流。 2临床特征 中医关于PCI术后胸痛的描述，目前采用与西医相类似的术语进行描 述。 2.1病史 对于PCI术后胸痛的患者，要仔细询问病史包括PCI的过程，认真辨 别引起胸痛的原因，常见的缺血性原因包括边支血管闭塞、慢血流或无复 流、支架血栓形成，常见的非缺血性原因包括心理因素、支架牵张、胸部 疾病和消化道疾病，极罕见原因是对药物支架过敏。特别指出，支架血栓 形成是PCI最严重并发症之一,可导致死亡，应详细询问病史，结合心肌 酶学和冠状动脉造影等手段,及早做出诊断和治疗。 2.2疼痛特点 2.2.1部位 膻中及左胸膺部出现胸痛或胸闷，疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃 月完部，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，呈发作性或 持续不解。 2.2.2疼痛性质 不同的病理因素导致的疼痛性质不同，血瘀或痰瘀互结，多见压榨性或 憋闷性固定疼痛,阴虚或痰热，多见烧灼样疼痛，阳虚或寒凝心脉,多见 绞痛；气滞，多见闷痛兼胁胀、上腹部胀满；痰浊，多见钝痛或闷痛；气 血亏虚，多见隐痛。 2.2.3诱因 不少患者因担忧所置入的支架可能发生移位、脱落、断裂等而诱发胸痛。 也可因情绪波动、寒冷刺激、饱餐、劳累等诱发。 2.2.4伴随症状 多数患者伴有心悸、气短、自汗、善太息等。部分患者突然发病，疼痛 剧烈，可持续数十钟至数小时以上。伴有汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫, 甚者发生阳脱、阴阳离决的危候。 2.3体征 2.3.1常见体征 PCI术后胸痛发作时，部分可见心率和血压变化、汗出、表情淡漠或烦 躁易出现激惹动作等。少数严重胸痛患者可闻及第三心音、第四心音，或 心尖部收缩期杂音，双肺底啰音等。部分患者在巨阙、膻中、部门、内关、 心脯等穴位可有压痛或其他敏感反应。 2.3.2舌象 可见舌体胖大，舌质可见暗红、紫暗，或有瘀斑瘀点等；舌苔可见白、 黄、红、黑等；苔质可见少苔、薄苔、厚苔、腻苔、黑褐苔等。 2.3.3脉象 可见脉细、沉、弦、滑、数、涩、结代等，甚者可见脉微欲绝。 2.4理化检查 血尿便常规、血脂、血糖、离子、甲状腺功能、血肌钙蛋白CTnT或 CTnl、C反应蛋白CRP 或高敏CRP HsCRP 、心肌酶谱、心电图、 超声心动图、运动平板、心肌核素、冠状动脉造影等检查，以及汉密尔顿 焦虑、抑郁量表等，参照西医相关指南进行。 3诊断标准 3.1中医诊断标准 参照中华中医药学会制定的中医内科常见病诊疗指南一中医病证部 分，第一诊断为胸痹心痛（TCD编码BNX020 ） ［10］。 3.2中医辨证标准 3.2.1本虚证和标实证辨证标准 PCI术后胸痛属于中医胸痹心痛”范畴,其病机可概括为本虚标实,本 虚以脏腑气血阴阳亏虚为主，标实以血瘀、痰阻、气滞、寒凝多见。尽管 PCI术后胸痛患者的临床表现多样化，但基本上可以从本虚证和标实证的 排列组合加以概括，因此，PCI术后胸痛的分型诊断应以本虚和标实为纲 进行辨证分型。本共识建议在参照1990年中国中西医结合学会心血管病 专业委员会制订的冠心病中医辨证标准［11］（见表1 ）的基础上，增加血 虚证的辨证诊断。 表1、冠心病中医辨证标准（中国中西医结合学会心血管病专业委员会1990 年修订） 标 实 证 （1 ）痰浊胸月完痞满、苔厚腻、脉滑。 ① 偏寒苔白厚腻。 ② 偏热苔黄厚腻、脉滑数。 （2 ）血瘀胸痛、痛有定处、舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑。 3 气滞胸闷痛,憋气,苔薄白,脉弦。 4寒凝胸痛甚,遇寒即发,舌质淡，脉沉弦或迟。 本 虚 证 1 气虚其共性的表现为疲乏、气短、舌质淡胖嫩，或有齿痕、脉 沉细。 ① 心气虚气虚兼有心悸。 ② 脾气虚气虚兼有腹胀、食少。 ③ 肾气虚气虚兼有头晕目眩、健忘耳鸣、腰膝酸软。 2 阳虚其共性的表现为疲乏、气短、身寒、肢凉、舌淡胖，或有 齿痕、脉沉细或迟 ① 心阳虚阳虚兼有心悸。 ② 肾阳虚阳虚兼有腰膝酸软、肿胀、夜尿频数。 3 阴虚其共性表现为舌红少苔或无苔、或五心烦热、口干、脉细 数。 ① 心阴虚阴虚兼有心悸。 ② 肝肾阴虚阴虚兼有头晕、目眩、耳鸣、腰膝酸软、健忘。 4 阳脱四肢厥冷、大汗出、脉微欲绝、表情淡漠、面色院白或暗 淡、舌质黯淡。 说明1 上述各证候皆可见结、代、促脉；2气滞证原则上应 是无明显疲乏、气短等气虚表现；3寒凝证原则上应是经常遇冷而发 作，胸痛甚是指心绞痛发作有肢冷、汗出者；4 病程中病情如有变化, 应按照演变情况进一步作出辨证诊断；5如患者病情用本辨证标准未 能概括,可另行辨证诊断。 对于PCI术后患者，应高度关注血虚证的辨证诊断，近年临床实践表 明，PCI术后抗血小板治疗药物引起的出血较为常见［12］,尤其是非重要 脏器出血，不易被早期发现，患者可表现为血色素下降，出现血虚证。加 之年老体虚、饮食不节、情志失调等因素，更易引起心血不足或肝血亏虚 之证，临床上当以详细辨证。血虚证其共性表现为面色苍白或萎黄，爪 甲淡白，头晕眼花，手足发麻，舌淡或红，脉细。①心血虚血虚兼有心 悸、失眠、多梦。②肝血虚血虚兼有眩晕,耳鸣,视物模糊,手足震颤。 对PCI术后本虚证和标实证分布规律的研究结果显示,PCI术后患者中 医证候出现频次和顺序虽较术前有一定变化，但仍以气虚、血瘀、痰浊等 多见，证候组合中，以气