实用骨科学精要体格检查(详细)

好用骨科学精要体格检查具体 好用骨科学精要的体格检查具体 诊断肌肉骨骼系统的疾病通常是从询问病史及体格检查起先的，病史的采集特别重要，因为通常状况下很多患者没有明显的体征。很多肌肉骨骼系统疾病在就诊的初期阶段只需通过病史及体检诊断，无须协助试验室及影像科检查，这一点骨科医师应牢记。 一、病史 （一）诞生史 询问患儿病史时需留意如下几点母亲孕期的胎动状况，如怀孕4～5个月间缺乏胎动可能预示着新生儿期将表现出肌肉骨骼系统疾病，母亲孕期糖尿病史、毒血症、药物摄人史、胎儿宫内窘迫或早产都必需询问并记录。 有些疾病如先天性髋关节发育不良多与臀位产有关，所以询问患儿母亲分娩方式的内容不容遗漏。 患儿娩出后所处的环境、住院时间是否延长、是否接受特别护理等方面在询问病史时尤其重要，在新生儿期的黄疽、发绀或分娩困难都可能导致其脑损伤。 患儿运动及神经系统发育亦因此确定，婴幼儿正常行为出现时间见表1-1。 精确记录患儿年龄的方式为年岁十月份。 注运动系统的发育时间通常存在着个体差异，但假如幼儿在18个月还不能行走，应怀疑其是否存在着肌肉骨骼系统疾病，跨阈步态是此类患儿行走时的第一表象，此外，18个月前不应出现用手偏好。 （二）家族史 家族史的回顾也很重要。对某些明显的肌肉骨骼系统疾病必需回顾，如多趾畸形；对一些不显性的疾病，如脊柱侧弯、骨质疏松症、神经肌肉系统疾病及结核病等也应回顾。必要时还要对一些家族成员进行当面问诊及检查。 （三）既往史 首先需记录患者一般健康状况，如近期体重的变更。是否有从军史，尤其是服役过程中的伤残记录必需明确，包括伤残的等级。慢性肾功能不全、代谢异样性疾病、肺炎等疾病应依据最初的主诉进行评估。应记录药物运用及酗酒史。吸烟史的询问尤其重要，因为烟草将加重骨质疏松、下腰痛等肌肉骨骼系统疾病，并影响骨折的愈合。 询问月经史时应留意初次月经年龄，在评估脊柱侧弯和女性绝经后骨质疏松症有参考价值在骨质疏松症章节中将重点阐述，虽然是否有相关性仍未明确。 正在服用的非处方药物、维生素、矿物质、植物药的状况也应记录。 （四）现病史 疾病的症状是突然出现还是渐渐发生应记录。假如是外伤造成的，要具体询问外伤的性质、受伤的时间和地点，这在界定外伤责任时很重要。假如外伤与工作相关，需着重记录相关的工作史。 1．疾病的症状是否是工作造成的或在工作中加重。 2．患病时是否正在工作或因疾病丢失了工作实力。 3．是否因为该病患者只能从事轻体力劳动。 4．工作中的损害是否记录在案。 对患者主诉的评估还应结合相关的既往症状或其他肌肉骨骼系统疾病，此外，不能遗漏一些看似相关性不大的疾病，如发热或寒战，以及前期治疗的方案及疗效。 除难受发生的部位及性质需重点描述外，还需留意如下方面 1．难受是否与日常活动有关。 2．难受的时间是早晨或夜间。 3．咳嗽、打喷嚏或其他的一些类似动作是否使难受加重。 4．卧床休息能否加重或减轻难受。 5．难受局限或存在放射痛，如有放射痛应明确难受是沿皮节分布或沿外周神经支配区分布。患者自行限制难受的方法及疗效也应记录。 肢体无力（因难受引起,而不是急性的运动功能丢失），及麻木需留意完善如下相关检查。 1. 明确肢体力气减弱所涉及的特定肌肉或肌群。 2.确定是否存在着括约肌功能的丢失。 3.推断皮肤感觉麻木的范围，是按皮分布、外周神经支配区分布，还是按足袜、手套区分布。 难受及麻木的范围沿特定的皮节分布常具有诊断价值，但麻木范围假如成袜状或手套状时须留意是否存在着全身系统性疾病。腕管综合征患者麻木感加重时间为夜间，脊髓肿瘤患者的神经症状加重时间也为夜间，所以明确麻木症状与昼夜的关系很重要。 当最初主诉为畸形时，记录下述信息。 1.畸形已出现多长时间。 2.是患者本人还是他人首先发觉畸形。 3.畸形程度是否增加或削减。 4.畸形是否与近期遭遇过的损伤、出现过的关节肿胀或强直有关。 假如有急性功能丢失的话，畸形引起的功能丢失，也是很重要的。 对骨擦感的推断较为困难，常出现不一样的诊断结果，某些关节出现骨擦感被认为是正常的，尤其是在缺乏诸如难受这些症状时。在某些病例中，滑膜肥大（关节或腱鞘）或明显的关节外表不规则会导致在做特定动作时出现 骨擦感（合并难受）。骨擦感本身并不是病理变更，其发病机制尚不明确。 患者是否在职及活动受限状况或随访内容也要记录，并与患者核对病历记录内容，确保上述内容与患者工作单位及保险公司的记录一样。 （五）病因 医师常需依据不同的疾病症状给出一个病因学诊断，这关系到工伤赔偿状况。就是说能否确定特定事务如意外损害与伤病的联系。有时这些联系是明确的（如骨折），但有时很难明确。 患者的主诉和病史或许能供应一些信息，但是科学分析比主诉更精确，尤其是当患者以前接受过相关治疗或症状出现得比较晚。 明确患者外伤如何发生及已建立的因果关系是否精确，不是医务工作者的职责，我们仅需照实记录患者的感受及病史。必要时可供应基 于科学原则的无偏倚的选择。 对于医师来说，应怜悯患者同时又要保持客观，尽量去平衡各方面时往往会导致客观冲突。 二、体检 有意义的信息可能来源于视察患者的步态、体位、姿态。这对于难以协作体检的儿童来说尤其重要。我们常要求这些患者来回走动，比如叫患者走近或远离我们的座椅。患者的身高或体重须要记录，检查的部位必需完全暴露（图1-1），从各个角度视察患者。 有时为更好地视察需患者取特别的体位，比如让患者握拳，这有利于视察及对比掌指关节及背侧掌骨间软组织是否存在微小的肿胀，后踝及跟腱部的肿胀则需患者跪在椅子上并从后面视察。 图1-1 膝关节检查的固有体位 患者双下肢完全暴露，与健侧比照检查患处。 需牢记”漏诊常因没去检查，而不是不知道”，为了更好地感觉关节（如膝关节）表面的温度，可先用双手分别感觉双侧膝部，然后交换手背感觉对侧。 病变区应仔细检查，任何肿胀、肤色变更、局部触痛都应予以留意。触诊手法应缓慢柔软，依据病变区的解剖结构进行检查。造成难受的活动、肌肉的刺激反应及难受加重的过程要做记录。 任何部位肌肉萎缩均应与健侧对比并记录，肌力的检查也如此。皮温及出汗区域变更也应记录，尤其在肢体的远端，任何循环障碍（水肿、继发性红斑、毛发脱失）都应记录，尽可能参照已知的解剖标记（图1-2）。 图1-2 背部的骨性标记 仔细测量关节主动及被动活动范围，期间感觉到患者的骨擦感及反抗也应记录。依据患者的年龄及形体分析活动度是否正常，检查时相邻关节应赐予固定以便精确检查话动度（图1-3），还要检查对侧健肢以便对比。 图1-3 精确测量肱盂关节的活动需稳定肩胛骨,以阻挡其活动。这需通过固定肩胛冈及下角完成 颈部第一个可触及的棘突是颈C2,C7和T1有最明显的棘突（覆盖在此区域的颈背部的脂肪垫有时会误诊为包块,可因类固醇运用而增大），T2为肩胛骨顶部的标记，T3位于肩胛冈的小平，肩胛下角水平为T8,髂棘水平在L4