胸痹中医诊疗方案

胸痹 胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病, 轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。 胸痹的临床表现最早见于内经。灵枢五邪篇曾经指出“邪在心， 则病心痛。”素问藏气法时论篇亦说“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛, 膺背肩脚间痛，两臂内痛。”灵枢厥论篇还说“真心痛，手足青至节，心 痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这种真心痛讲的就是胸痹的重证。 在汉代张仲景金匾要略正式提出胸痹的名称，并且进行了专门的论述。 如该书胸痹心痛短气病篇说“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口 脉沉而迟，关上小紧数，瓜篓萩白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者， 瓜萎萩白半夏汤主之”。 圣济总录胸痹门指出“胸痛者，胸痹痛之类也 胸膺两乳间刺痛, 甚则引背胛，或彻背膂。” 到了明代，对胸痹的认识有了进一步提高。例如症因脉治胸痛论指 出“岐骨之上作痛，乃为胸痛。”“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及 肺金；或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积 于内，而闷闷胸痛矣”。 在治疗方面，内经已经提出了针刺治疗的穴位的方法，虽然未列方药， 但灵枢-五味篇已有了 “心病宜食萩”的记载。金匮要略强调以宣痹通 阳为主，其所载之方剂，至今在临床上仍有指导意义。世医得效方心痛门 提出了用苏合香丸芳香温通的方法“治卒暴心痛”。后世医家总结了前人的经验, 又提出了活血化瘀的治疗方法，如证治准绳诸痛门提出用大剂红花、桃 仁、降香、失笑散等治疗死血心痛，时方歌括用丹参饮治心腹诸痛，医林 改错用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等等。所有这些，均为治疗胸痹开辟了广阔 的途。 病因病机 本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。 其病机有虚实两方面；实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉； 虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。在本病的形成和发展过程中，大多先实而后致 虚，亦有先虚而后致实者。但临床表现，多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚 证为主，兹就不同的病因病机分述如下 1 寒邪内侵 素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹 阻胸阳，而成胸痹，诚如医门法律中寒门所说“胸痹心痛，然总因阳虚, 故阴得乘之。”类证治裁胸痹也说“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位， 而为痹结也。” 2 饮食不当 饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤, 运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，而成胸痹。 3 情志失调 忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰; 郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。无论气滞或痰阻, 均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹 阻，不通则痛，而发为胸痹。 4 年迈体虚 本病恒见于中、老年之人，年过半百，肾气渐衰，如肾阳 虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋 养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚，心阳不振，又可使气血运行失畅。 凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致气滞、血瘀，而使胸阳失运，心脉阻 滞，发生胸痹。 以上病因病机可以二者或三者并存，或交互为患。 病情的进一步发展，瘀血闭阻心脉，可心胸猝然大痛，而发为真为痛。如 心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸、脉结代；若心肾阳虚，水邪泛 滥，水饮凌心射肺，可出现咳喘、肢肿等证，又当与有关各篇联系互参。 类证鉴别 本病应与悬饮、胃月完痛、真心痛等进行鉴别 1 悬饮 悬饮的胸痛与胸痹相似，但胸痹为胸闷痛，并可引及左侧肩背 或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时短暂，休息 或用药后得以缓解；而悬饮胸胁胀痛，持续不解，且多伴有咳唾、转侧、呼吸 时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。 2 胃月完痛 胸痹之不典型者，其疼痛可在胃月完部，而易与胃月完痛混淆， 但胃肮痛多伴有暖气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。 3 真心痛 真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解, 伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。 辨证论治 本病的主要特征是胸部憋闷疼痛，甚则胸痛彻背、短气喘息、不得安卧， 其病位主要在心，但与脾肾也有一定关系。 一般说来，胸痹总属本虚标实之证，辨证首先当掌握虚实，分清标本，标 实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不同；本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。 本病的治疗原则应先治其标，后顾其本；先从祛邪入手，然后再予扶正； 必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、 泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法。 1 心血瘀阻 ［症状］胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉 象沉涩。 ［证候分析］气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸部刺痛。血脉凝滞, 故痛处固定不移。血属阴，夜亦属阴，故入夜痛甚。瘀血阻塞，心失所养，故 心悸不宁。舌质紫暗，脉象沉涩，均为瘀血内停之候。 ［治法］活血化瘀，通络止痛。 ［方药］以血府逐瘀汤加减，方中当归、赤芍、川穹、桃仁、红花等均为 活血祛瘀之品；柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调整气机。取气为血帅，气 行则血行之意。若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛。 若血瘀轻者，则可改用丹参饮为治。方中丹参活血化瘀，能治血瘀作痛； 檀香温中理气，兼治心腹诸痛；砂仁温胃畅中，能疏散胸中郁闷。三药相伍配 用，能活血化瘀，理气止痛。 2 痰浊壅塞 ［症状］胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖， 痰多，苔浊腻，脉滑。 ［证候分析］痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷如窒而痛。阻滞脉络，故痛引 肩背。气机痹阻不畅，故见气短喘促。脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故肢 体沉重。脚形体肥胖、痰多，苔浊腻，脉滑，均为痰浊壅阻之征。 ［治法］通阳泄浊，豁痰开结。 ［方药］括萎萩白半夏汤加味。方中桔萎开胸中痰结；半夏化痰降逆；萩 白辛温通阳、豁痰下气；本方如再加入干姜、陈皮、白蔻仁等以通阳豁痰、温 中理气，则效果更佳。 临证时，痰浊与血瘀往往同时并见，因此，通阳豁痰和活血化瘀法亦经常 并用，但必须根据两者的偏盛而有所侧重。 3 阴寒凝滞 ［症状］胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧， 面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。 ［症候分析］诸阳受气于胸中而转行于背，寒邪内侵致使阳气不运，气机 阻痹，故见胸痛彻背，感寒则痛甚。胸阳不振，气机受阻，故见胸闷气短，心 悸，甚则喘息不能平卧。阳气不足，故面色苍白，四肢厥冷。舌苔白，脉沉细, 均为阴寒凝滞，阳气不运之候。 ［治法］辛温通阳，开痹散寒。 ［方药］括篓萩白白酒汤加积实、桂枝、附子、丹参、檀香。方中桂枝、 附子、萩白辛温通阳、开痹散寒；桔萎、积实化痰散结，泄满降逆；檀香理气 温中；丹参活血通络。若痰湿内盛，胸痛伴有咳唾痰涎，可加生姜、橘皮、茯 苓、杏仁等以行气化痰。 若症