胸痹心痛(冠心病-心绞痛)中医诊疗方案及临床路径

胸痹心痛（冠心病-心绞痛）中医诊疗方案 一. 中西医病名 中医病名胸痹心痛是指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病。轻者胸闷或 胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。常伴 有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。多由劳累饱餐、寒冷或情绪激 动而诱发;.主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、 阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。 病位在心，与肝、脾、肾二脏关系密切。本病相当西医的冠心病心绞痛。 西医病名心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠 状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔 直径狭窄在50以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需 要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 二. 中西医诊断 （一）中医诊断 1. 诊断依据及要点参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 （ZY/T001. 1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的冠心病中医辨证标准和1995 年国家中医药管理局胸痹急症协作组中医心病诊断疗效标准与用药规范。 ① 左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛，胀痛，刺痛，绞痛，灼痛.疼痛常 可窜及肩背，前臂，咽喉，胃房部等，甚者可沿手少阴，手厥阴经循行部位窜至中指或小指，并 兼心悸； ② 突然发病，时作时止，反复发作.持续时间短暂，一般几秒至数十分钟,经休息或服药 后可迅速缓解 ③ 多见于中年以上,常因情志波动，气候变化，多饮暴食，劳累过度等而诱发.亦有无明 显诱因或安静时发病者 ④ 心电图应列为必备的常规检查，有缺血改变或心电图运动试验阳性,有助于诊断. 2. 鉴别诊断 ① 真心痛真心痛是心痛重症，由于心脉闭塞，猝然大痛，以膻中或左胸部剧烈疼痛 为主要表现的一种病证，伴四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经服芳 香温通药物不能缓解，持续数小时或数天不等。厥心痛（心绞痛）是由于心脉挛急则疼痛程 度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。 ② 胃痛 胃院痛的疼痛部位在上腹胃房部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续 时间较长，常因饮食不当而诱发，多伴有泛酸、暧气、恶心呕吐、纳呆等症状。胸痹心痛之 不典型者亦表现为胃皖部疼痛，但多伴有心悸怔忡、短气乏力等症状，休息或服用药物后可 缓解。 （二）西医诊断 1. 诊断依据根据慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007 年）相关指南。心绞痛分级标准参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。 ① 临床发作特点由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（＜10分 钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。 ② 心电图变化胸痛发作时心电图ST段压低NO.lmV或T波改变，胸痛缓解后ST-T 恢复。 ③ 心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。 ④ 临床症状稳定在至少1个月以上 相关检查 ① 血常规、血糖、糖化血红蛋白、尿酸、血脂、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、BNP、 心肌标志物、输血前四项、凝血四项、血浆D-二聚体测定等。 ② X线胸片、颈部血管彩超、四肢血管彩超、上腹部B超、泌尿系彩超评估心血管 危险因素及靶器官损害 ③ 超声心动图评价心肌灌注及缺血范围、存活心肌。 ④ 必要时到上级医院行冠状动脉造影。 2. 鉴别诊断 ① 急性心肌梗死与心绞痛比较，二者均可有胸痛，性质相似，但前者胸痛更剧烈， 持续时间更长，不易缓解，一般缺血性胸痛持续超过20分钟，高度怀疑心肌梗死；前者合 并心律失常、心衰、休克较前者常见；此外心绞痛心电图仅表现短暂ST段及T波变化，后 者除了典型心电图动态演变，同时伴心肌标志物升高。 ② 急性肺动脉栓塞常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫叩和休克，多有骨折、盆腔或 前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电 图肺性P波、电轴右偏，即I导联出现深S波，III导联有明显Q波0. 03s及T波倒置； X线胸片显示肺梗塞阴影；进一步心脏彩超及肺部CT可帮助明确诊断。 ③ 主动脉夹层动脉瘤前胸出现剧烈撕裂样锐痛，迅速达峰，常放射至背、肋、腹部 及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线 示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和增强CT可见主动脉双重管腔图像。心电图一般无 典型的动态演变过程，部分患者可有轻度标志物升高，但无典型酶学变化曲线。 三. 中西医结合治疗方案 一 辩证选择口服中药汤剂或中成药 1. 心痛发作期治疗 1 寒凝血瘀证 主症卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛 彻心。多因气候与骤冷或骤遇风寒，而发病或加重症状。 舌脉舌黯淡，苔薄白，脉沉紧或促。 治法辛温散寒宣通心阳 方药.枳实遂白桂枝汤合当归四逆汤 桂枝10g细辛15g桔楼10g短白15g 赤芍6g甘草15g枳实10g厚朴10g 大枣10g 3剂，水煎服，日一剂，分3次服，每次100ml 药物加减 ① 重证可加熟川乌另先煎1小时，附子另先煎1小时、干姜、蜀椒等； ② 痛剧四肢不温者可舌下含服麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍。 2 气滞血瘀证 主症心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发加重，或兼 有胸胱胀闷，矢气则舒。 舌脉舌暗淡有瘀斑，苔薄或薄腻，脉细涩或细弦 治法辛散温通，行气活血 方药柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减 柴胡10g枳壳10g香附10g陈皮10g 川 10g赤芍10g北苗20g当归10g 桃仁10桂枝10 3剂，水煎服，日一剂，分3次服，每次100ml 药物加减 ① 胸闷心痛明显者合用失笑散，以增强活血化瘀，散结止痛； ② 气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹桅逍遥散，以增强 疏肝清热之力； ③ .气滞重者可加木香、延胡索、砂仁、厚朴等芳香气及破气之品，但只可暂用，不可 久施，以免耗伤正气 2.心痛缓解期 1气虚血瘀证 主症心胸隐痛，时作时休，心悸气短，时作时休，心悸气短，动则愈甚，伴有倦怠乏 力，头晕，声息低微，面色恍白，易汗出。 舌脉 治法 方药 舌质淡红，舌体胖且边有齿痕， 益气活血化瘀 保元汤合桃红四物汤加减 北苗20g 赤芍10g 甘草5g 党参20g 川萼10g 桂枝10g 3剂，水煎服， 药物加减 苔薄白，脉细缓或者结代。 桃仁10g 当归10g 红花12g 生地10g 日一剂，分3次服，每次100ml ① 气虚明显者，可合用补中益气汤加减； ② 血瘀偏重者，可合用血府逐瘀汤加减； 2 气阴两虚、心血瘀阻证 主症心胸隐痛或刺痛，时作时休，