胸痹中医临床路径及诊疗方案

胸痹（慢性稳定性心绞痛）中医优势病种及临床 路径 （2012 年） 路径说明本路径适用于西医诊断为慢性稳定性心绞痛，心绞痛分级为III级或IV级者（加拿 大心血管学会心绞痛分级标准）的住院患者。 一、适应对象 中医诊断第一诊断为胸痹心痛病（TCD编码BNX020） o 西医诊断第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD 10编码工20. 805）,且心绞痛分级为III 级或IV级者（加拿大心血管学会心绞痛分级标准）。 二、诊断依据 （一）中医诊断依据（中医内科学第六版教材） 1、左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常 可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脱部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛 剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青 紫，手足青冷至肘膝关节处甚至夕发旦死，旦发夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多为 真心痛表现。 2、突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后 可迅速缓解。 3、多见于中年以上，常因情志波动，气侯变化，多饮暴食，劳累过度等而绣发。亦有无明显 诱因或安静时发病者。 4、心电图应列为必备的常规检查，及白细胞总数、血沉、血清酶学检查，以进一步明确诊断。 （二）西医诊断依据（内科学第六版） 1、临床表现 （1）症状 ① 部位主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界 限不很清楚。常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指或至颈、咽或下颌部。 ② 性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛, 偶伴濒死的恐惧感觉，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。 ③ 诱因发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、 吸烟、心功过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型 的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间 痛阈较低有关。 ④ 持续时间疼痛出现后常逐步加重，然有在3〜5分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症 状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可 一日内多次发作。 2 体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快血压升高，表情焦虑，皮肤冷 或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或 出现交替脉。 3 实验室及其它检查 ① 心脏X线检查无异常发现或见心影增大，肺充血等。 ② 心电图 A静息时心电图约半数患者在正常范围，也可能有阵旧性心肌梗死的改变或非特异性ST 段或T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性，房性期前收缩等心律失常。 B心绞痛发作时心电图可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，T波倒置等； C心电图负符试验； D心电图连续监测； ③ 放射性核素检查； ④ 冠状动脉造影； ⑤ 超声心动图； ⑥ 冠状动脉内超声显像； ⑦ 血管镜。 2, 证候诊断 1 心血瘀阻心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背, 伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或 结、代、促。 2 气滞心胸心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发加重，或 兼有脱胀闷，得暖气或矢气则舒苔薄或薄腻，脉细弦。 3 寒凝心脉卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背， 背痛彻心。多因气候与骤冷或聚遇风寒，而发病或加重症状，苔薄白、胸沉紧或促。 三、治疗方案的选择 参照国家中医药管理局胸痹急症协作组中医心病诊断疗效标准与用药规范及中华中医药学 会中医内科常见病诊疗指南ZYYXH / T 一 2008。 1. 诊断明确，第一诊断为慢性稳定性心绞痛，且心绞痛分级为III级或IV级者。 2. 患者适合并接受中医治疗。 四、标准住院日为W14天。 五、进入路径标准 1. 第一诊断必须符合胸痹心痛病慢性稳定性心绞痛III级或IV级的患者。 2. 患者同时具有其他疾病，比如高血压、糖尿病等，但在住院期间不需特殊处理，也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 六、中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候的动态变化。 七、入院检查项目 1. 必需的检查项目 1 血常规、尿常规； 2 肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质； 3 血压、脉搏、心率； 4 心电图； 5 胸部X线片； 6 心脏彩色多普勒超声。 2. 可选择的检查项目根据病情需要而定，心肌损伤标志物肌酸磷酸激酶同工酶CK-MB 肌钙蛋白、肌红蛋白；凝血功能检查；24小时动态心电图、24小时动态血压、甲状腺功能、B型 尿钠肽BNP、超敏CRP、同型半胱氨酸、血尿酸、冠脉CTA、经颅多普勒超声、冠状动脉造影、心 电图运动负荷试验、静息心肌核素显像负荷心肌核素显像、腹部超声等。 八、治疗方法 一 .辨证选择口服中药汤剂或中成药 1、心血瘀阻 治法活血化瘀，通脉止痛 方药血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、地黄、川萼、赤芍、川牛膝、柴胡、枳壳、 炙甘草、桔梗 方药加减气滞血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加细辛、桂枝、阳虚血瘀者加人参，附子先 煎1小时，气虚血瘀加人参，黄芷；瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香，没药，郁金，降香， 丹参等，加强活血理气之功。 中成药速效救心丸，麝香保心丸。 2、气滞心胸 治法疏调气机，和血舒脉 方药柴胡疏肝散加味。陈皮、柴胡、川萼、香附、枳壳、白芍、炙甘草 方药加减加木香、沉香、降香，延胡索，砂仁，厚朴等芳香理气及破气之品，但只可暂 用，不可久施，以免耗散正气，兼阴虚可加佛手、香椽、金铃子等。 中成药银杏叶分散片、舒血宁注射液等。 3寒凝心脉 治法祛寒活血，宣痹通阳 方药当归四逆汤和枳实蓬白桂枝汤加减。当归、桂枝、白芍、细辛、炙甘草、小通草、 大枣、枳实、蓬白、瓜萎O 加减重证可加乌头（另包先煎1小时）、附子（另包先煎1小时）、干姜，蜀椒等。 中成药速效救心丸，麝香保心丸。 （二）.耳穴压豆 1. 常用穴所选主穴为心、肾上腺、小肠、皮质下；配穴为肺、交感、肝、内分泌、神门。 2. 方法将胶布剪成7x7mm的小方块，将生王不留行子贴在胶布中央备用。然后用75酒精 棉球消毒耳廓，将贴有王不留行子的胶布对准穴位贴压。贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每 天自行按5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者 可双耳同时贴。 （三）辨证施护 1. 一般护理 （1）重症宜卧床休息，轻症休息。 （2）改变体位时