脊髓损伤后神经源性膀胱康复治疗进展

脊髓损伤后神经源性膀胱康复治疗进展 ［摘要］神经源性膀胱是脊髓损伤（SCI）的临床 常见合并症之一。膀胱功能障碍引起的肾功能衰竭是脊髓损 伤患者死亡的第一位原因。因此，重建脊髓损伤患者的膀胱 功能，是脊髓损伤患者康复治疗中一项重要内容。脊髓损伤 后神经源性膀胱康复治疗方法主要包括保守治疗和外科治 疗，但目前仍是主要以保守治疗为主。尿流动力学检查已成 为脊髓损伤后膀胱尿道功能障碍的常规检查技术，通过尿流 动力学检查可对膀胱尿道功能进行分类外，还可为临床的诊 断、治疗及疗效评价提供更多的客观指标。本文结合尿流动 力学理论就近些年来脊髓损伤后神经源性膀胱康复治疗研 究的成果进行概述，总结出脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗 是复杂的综合工作，治疗的前提是必须明确其尿流动力学特 点，间歇性导尿、膀胱功能训练等已经是比较成熟的治疗手 段，但目前仍没有一种方法可以使神经源性膀胱功能完全恢 复。 ［关键词］脊髓损伤；尿流动力学；神经源性膀胱 ［中图分类号］R694. 5 ［文献标识码］A ［文章编号］ 1673-9701 （2013） 26-0019-03 神经源性膀胱是脊髓损伤（SCI）的临床常见合并症之 一。截瘫患者伤后25年病死率为49,其中膀胱功能障碍引 起的肾功能衰竭是脊髓损伤患者死亡的第一位原因［1］。因 此，重建脊髓损伤患者的膀胱功能是脊髓损伤患者康复治疗 中一项重要内容，对于提高患者日常生活能力、降低死亡率 具有重要的意义。康复治疗目标主要包括保护上尿路功能、 保证排尿期或/和储尿期膀胱压力处于安全范围内、保证低 压和完全的膀胱排空。尿流动力学检查已成为脊髓损伤后膀 胱尿道功能障碍的常规检查技术，通过尿流动力学检查可对 膀胱尿道功能进行分类外，还可为临床的诊断、治疗及疗效 评价提供更多的客观指标［2］。目前有关脊髓损伤后膀胱尿 道功能障碍的分类方案较多，且各具优缺点［3］。Krane［4］ 等基于尿流动力学检查提出的分类为I逼尿肌反射亢进型和 II逼尿肌无反射型，其简单、实用的特点在临床上应用广泛, 指导临床的治疗、评价及随访等。本文结合尿流动力学理论, 就近些年来脊髓损伤后神经源性膀胱康复治疗研究的成果 进行概述。 1膀胱功能训练 1. 1间歇性导尿术（IC） 2013年最新脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南 ［5］推荐急性脊髓损伤患者尽早开始间歇导尿。早期进行间 歇导尿是膀胱训练的一种重要方式，是协助膀胱排空的“金 标准”。膀胱间歇性充盈与排空，有助于膀胱反射的恢复［6, 7］。多项研究［8, 9］表明，长期留置尿管会引发泌尿系统感 染、慢性膀胱挛缩，影响肾功能，及早拔除尿管、实施间歇 导尿已成为脊髓损伤患者泌尿系统管理的主要手段。 1. 2留置导尿法 经尿道留置尿管被广泛应用于脊髓损伤患者的急性期 泌尿外科处理中，但长期经尿道留置尿管容易导致下尿路感 染、尿道狭窄、附睾炎等并发症。目前相关研究建议在以下 情形下方需要留置导尿管持续膀胱引流，主要有伤后急救阶 段及脊髓休克早期、患者在需大量静脉输液、尿潴留、手术 等[10],但长期经尿道留置尿管容易导致下尿路感染、尿道 狭窄、附睾炎等并发症。膀胱冲洗一直以来作为留置尿管后 常用治疗手段，但目前研究表明，仍存在较大争议。部分研 究认为，正确操作可以预防泌尿系感染[11, 12],也有文献 报道[13, 14],不但不能减少泌尿系感染反而增加了感染的 发生，因此不推荐脊髓损伤急性期常规应用，但在出现脓尿、 血尿、尿液浑浊或尿管引流不畅时则可以进行膀胱冲洗。现 在康复临床认为在患者病情允许的情况下，应该做到尽量早 的拔出留置导尿管。 1. 3手法辅助排尿 1.3. 1反射性触发排尿 按国际尿控协会（ICS）委员会 制定的标准术语，膀胱反射触发排尿又叫扳机点排尿，本质 是刺激诱发瓠反射排尿，但其前提是具备完整的瓠神经反射 弧。反射性排尿是瓠髓的非生理性反射，有报道称可出现膀 胱功能减退、形态改变、肾盂积水和肾脏损伤时。因此，在 触发性排尿的起始和实施过程中都应做尿流动力学的检查 [15]。 1.3.2膀胱按压法 脊髓损伤后神经源性膀胱出现逼尿 肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低或其他原因引起 的尿道关闭不全的患者，可建议使用膀胱挤压法。包括Crede 手法和Valsalva手法。随着时间的延长，Valsalva或Crede 手法引起膀胱压力增高，会导致尿液向前列腺、精囊及肾脏 的逆流，极易引起上泌尿系并发症。因此建议膀胱按压只可 用于逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低或括约 肌机制功能不全者。实施膀胱按压排尿前必须通过影像尿流 动力学检查，明确下尿路功能状态，证明膀胱出口的低阻力 状态，保证上尿路处于安全状态。 总体而言[5],手法辅助排尿的适宜患者群有限，应严 格指征、慎重选择，其禁忌证主要包括膀胱输尿管返流、 膀胱出口梗阻、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染等。 2物理因子疗法 2. 1电刺激疗法 电刺激疗法是应用低频脉冲电流刺激肌肉使其收缩，以 恢复其运动功能的方法。在治疗膀胱排尿功能障碍方面，已 进行了多年的试验和临床研究，取得不错的疗效。近来随着 现代科学技术手段不断改进，电刺激疗法也迅速发展，成为 重建神经源性膀胱功能的重要方法之一。 2. 1. 1电针治疗是针刺疗法与电刺激疗法相结合的产 物，现代医学将电针治疗与尿动力学检测相结合，将使电针 治疗更有针对性和准确性。孙岚等［16］对15例逼尿肌反射 亢进的脊髓损伤患者行电针刺激关元、中极，并行尿流动力 学检查，结果显示针刺后患者平均膀胱容量和膀胱顺应性明 显提高，膀胱压和逼尿肌压力显著下降。考虑到脊髓损伤后 神经源性膀胱的病理生理的复杂性，不同类型神经源性膀胱 如何选择电针刺激的穴位、强度、时间目前仍旧没有形成系 统的治疗理论，因此还有待进一步研究。 2. 1.2功能性电刺激FES膀胱功能性电刺激治疗是 通过肛门或阴道电极来刺激盆底肌肉，从而引起相应潴尿和 排尿肌的活动。随着科技的进步和相关仪器的改进，有学者 认为新的FES在治疗脊髓损伤后神经源性膀胱方面，无需行 瓠神经背根切断就可以消除逼尿肌反射性亢进［17］。同时 FES在刺激神经肌肉的同时，也刺激传入神经，加上不断重 复的运动模式信息，传入中枢神经系统，在皮层形成兴奋痕 迹，可逐渐恢复原有的运动功能。2.1.3 ＜神经电 刺激SARS SARS是通过刺激电流作用于特定的瓠神经， 调节膀胱、尿道外括约肌和盆底肌的功能，从而达到重建脊 髓损伤后神经源性膀胱的储排尿功能。SARS可简单分为植入 性SARS和体表性瓠神经电刺激。体表性甑神经电刺激 SS-TENS在治疗某些难治性尿失禁方面有很好的疗效。 一般认为行植入性SARS治疗前后应该进行相关尿流动力学 详细检查［18］ o Martin等［19］对30例排尿障碍的病人实施 了双侧瓠神经刺激，发现经治疗后患者的残尿量、膀胱最大 收缩压、尿失禁的次数和膀胱的容量均有明显的改善。 2.2瓠神经功能性磁刺激FMS FMS是一种新型非创伤性的神经系统刺激方法，具有安 全、无创等优点，不产生疼痛又不需要在肛门或阴道放置电