脑血栓形成的防治新进展

脑血栓形成的防治新进展 广州医学院第一附属医院神经内科杨志华邵明 脑血栓形成是指脑血栓形成是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改 变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使 脑血管闭塞。近年来，发病率呈逐渐上升趋势，并趋于年轻化,严重影响着中老年人 的身体健康。因此，脑血栓形成的防治非常重要。我们就脑血栓形成的防治做一 综述。 ㈠脑血栓形成的急性期治疗 1. 溶栓治疗2007年成人缺血性卒中早期治疗指南建议给缺血性卒中发病3 h 内的入选患者应用静r-tPA治疗（0.9mg/kg,最大剂量90 mg） （ I类，A级）。 医生应当对照NINDS临床试验中使用的模式列出的标准，以确定患者是否符合 静脉r-tPA治疗。国内的指南认为，在发病6h以内可应用静脉溶栓治疗。急性 缺血性脑卒中的非介入治疗（ATLAN-TIS）、欧洲急性中风合作研究（ECASS） 及NINDS研究综合分析结果表明,越早使用获益越多，尤其是在发病90分钟内使 用效果最佳，静脉应用的时间窗可延迟到4.5,超过此时间窗，死亡率会明显增 加。 近年来扩大时间窗溶栓的研究包括MRI指导下的扩大时间窗溶栓治疗试验 （EPITHET试验）；去氨普酶治疗急性缺血性卒中试验（DIAS）；脑栓塞机械 性血栓去除试验（MERCI）o EPITHET试验是2008年发表的澳大利亚的研究， 依据MRI所见不匹配而扩大溶栓时间窗，入选101例患者，平均NIHSS评分 13.85,不匹配者占86,发病3-6h治疗（52溶栓、49对照）；结果显示梗死体积 变化未见显著差别，但溶栓者再通多、功能预后好；去氨普酶治疗急性缺血性卒 中试验（DIAS）入选104例患者，在3-9h内接受不同剂量去氨普酶的治疗，NIHSS 评分为4-20分，有MRI证实的不匹配；固定剂量者症状性出血26,后下调剂 量后出血减少到2；影像学结果及临床显示溶栓有显著性改善，提示发病3-9h 后如有不匹配仍然可因溶栓治疗而获益；脑栓塞机械性血栓去除试验（MERCI） 治疗患者124例，在发病8小时内治疗仍然效果好。尽管对患者来说，MERCI装 置是取出动脉内栓子的合理方法,但这些装置改善卒中结局的效果还不清楚（lib 类，B级），需要进行更多的MERCI装置临床试验，以明确其在卒中急诊治疗 中的作用，其他机械性血管内治疗的有效性尚未确定（lib类，C级），这些设 备应在临床试验内使用。 ECASS-3研究是评估rt-PA静脉用于溶栓治疗卒中症状发生后3-4.5小时时间窗 的安全性和有效性多中心、随机、双盲、安慰剂对照，19个欧洲国家，130家医 院821例急性缺血性卒中，静脉rt-PA （0.9 mg/kg,最大剂量90 mg;总剂量的 10先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注）与安慰剂组对照，与 安慰剂组相比，rt-PA的良好预后得到显著提高，其良好预后的优势提高34, 症状性颅内出血阿替普酶组整体发生率低（2.4）,总死亡率低（8）,两组之间 无显著差异，与其它溶栓治疗急性缺血性脑卒中的随机临床试验结果一致，在较 长的时间窗无安全性顾虑。Hachinski教授指出ECASS-3是让对溶栓治疗持怀 疑态度的医生改变态度的重要证据。虽然溶栓也会增加危险，但对于卒中这样危 害极大的疾病，任何的很小的获益都会有极大的社会经济意义，溶栓治疗的利远 大于弊。我们必须开展很大的教育计划，让患者、政府、大量非卒中专业的医生 认识到对急性脑梗死我们已有了肯定有效的治疗方法，把溶栓治疗的时间窗延 长到4.5小时认为是13年来中风治疗的最大进步。 2. 抗凝治疗循证的证剂已表明，在抗凝治疗的过程中有增加死亡、症状性颅 内出血及再发卒中的风险，国内外指南不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒 中，阻止神经症状恶化或改善结局（III类，A级）。继发于大动脉血栓形成或心 源性栓塞的梗死患者可超早期静脉内给予抗凝剂治疗，不建议将紧急抗凝用于中 度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险（III类，A级）； 不建议在静脉给予rtPA后24小时内开始抗凝治疗（III类，B级）。 3. 抗血小板药推荐在卒中后24-48 h内，口服阿司匹林（初始剂量为325 mg） 治疗大多数患者（I类，A级）；不推荐阿司匹林作为溶栓治疗24 h内的辅助治 疗（III类，A级）。不推荐氯毗格雷单独或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中 （III类，C级）；建议急诊给予氯毗格雷治疗急性卒中患者的试验。不推荐在临 床试验之外静脉给予抑制糖蛋白Ilb/IIIa受体的抗血小板药（III类，B级）。 4. 缺血性脑血管病介入治疗现状 缺血性脑血管病介入治疗技术主要包括对于狭窄动脉的血管成形术和急性动脉 闭塞溶栓术以及慢性闭塞动脉的再通术。目前最成熟的、研究最多的是颈动脉颅 外段血管支架成形术，而颅内动脉狭窄血管成形术以及急性动脉溶栓术都缺乏循 证医学证据。 90年代初期，人们开始尝试颈动脉支架成形术，在随后的十几年里，随着技术的改 进和新材料的不断涌现，很多学者开展了颈动脉狭窄支架成形术的临床研究。最 近几年，很多中心都开展了内膜剥脱术和颈动脉支架术的随机对照研究，国际上已 经完成和正在进行的随机对照研究包括高危患者保护装置下支架成形术和内膜 剥脱术随机对照研究（SAPPH IRE）、颈动脉内膜剥脱和支架血流重建试验 （CARESS）、颈动脉和椎动脉狭窄支架成形术和外科治疗的研究（CAV-ATAS）、 颈动脉内膜剥脱和支架成形术试验（SPACE）及颈动脉血流重建内膜剥脱和支架 成形术试验（CREST）等,从已经完成的研究结果来看，和内膜剥脱术比较，支架术 并没有增加围术期的并发症，可以与内膜剥脱术一样,成为治疗颈动脉狭窄的有效 方法。2007年新英格兰医学杂志报道了法国卫生部主持的EVA-3S研究结果，这 是迄今为止关于CAS和CEA随机化对照研究的第一个阴性结果。尽管该研究 的目的是评价支架术的安全可行性，但观察到的结果提示支架术比内膜剥脱术带 来的风险性更大。研究显示30天卒中或死亡的发生率，支架术后（9.6 ）显著高于 内膜剥脱术后（3.9）。但EVA-3S研究中对进行介入操作的医师没有严格的要 求，很多人怀疑其操作的熟练程度大大影响了研究的结果。这项技术在实际应用 过程中，也存在一些问题，包括手术适应证的选择、双侧动脉狭窄的处理方案、保 护装置应用的风险、手术前后抗血小板聚集药物的使用、并发症的预防和处理方 案等，都需要进一步的研究。 症状性颅内动脉狭窄和颈动脉颅外段狭窄一样，是中风发作的主要原因，尤其在亚 洲地区，可能是导致中风发作和再发作的主要原因。血管内治疗技术为颅内动脉 狭窄开辟了新的治疗方法。Cruz-Flores S等对目前全世界颅内动脉狭窄成形术 作了回顾性评价分析，使用支架或单纯使用球囊扩张总的围术期的并发症是7.9 （5.5〜10.4）,围术期死亡率是3.4 （ 2.0〜4.8 ）,围术期中风发作或死亡 率是9.5 （7.0〜12.0 ） o美国介入和神经放射学会2005年发表了关于动脉 粥样