腰椎间盘突出症特色病证管理方案

腰椎间盘突出症 中医病名腰痛，腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气 血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。 西医病名腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退性变， 或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导致腰椎间 盘的髓核突出，而引发本病。腰椎间盘突出症最常件的症状是腰腿疼，是由于突 出的椎间盘压迫了神经根、血管、脊髓、马尾神经所致。本病好发于20-40岁青 壮年，占腰椎间盘突出症总发病人数的80,男性多女性。下腰部椎间盘为本 病的好发部位，其发病约占总发病的98.其中第4、5腰椎之间的椎间盘突出 约占60,第5腰椎与第1散椎之间的椎间盘突出次之。腰椎间盘突出症属中 医学中“痹症”范畴。 一.诊断 一 诊断依据中医诊断标准参照中医病证诊断疗新标准一一中华人民共 和国中医药行业标准ZY/T 001. POOL 9一94；西医诊断标准参照2004年制定的 腰椎间盘突出症。 1. 症状 1 腰疼和放射性下肢疼发生率在95以上，其特点为 ① 持续型腰背钝痛； ② 疼痛与体位活动有明显关系，平卧位减轻，站立加剧； ③ 疼痛与腹压有关； ④ 下肢疼痛延神经根分布区放射，故又称根性放射痛。 2 肢体麻木主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故，其范围取 决于受累神经根。 3 跛行主要原因是髓核突出情况下，可出现继发性腰椎椎管狭窄症。 4 肢体发凉由于椎管内交感神经纤维受刺激，引起血管收缩，尤以足趾明显。 5 肌肉麻痹由于神经根严重受压致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹。 6 马尾神经症状主要出现于中央型髓核突出者，主要表现为阴部麻木、刺痛, 排便及排尿障碍，阳痿及双下肢坐骨神经受累症状，严重者可出现大小便失控及 双下肢不全性瘫痪等症状。 2, 体征 1 步态急性期或对神经根压迫明显者，可出现跛行。 2 腰椎生理弯曲改变一般为腰椎生理曲线消失，平腰或前凸减少。 3 脊柱侧弯视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现脊柱侧弯向健 侧或患侧。 4 压痛和叩痛发生部位基本上与病变的椎节相一致。叩痛以棘突处最明显，压 痛主要位于棘突旁侧。 5 腰部活动受限一般表现为腰椎前屈，旋转及侧屈受限，还可伴有一侧或两侧 腰肌痉挛。 6 受损神经出现所支配的肌肉肌力减弱或萎缩，极少数可能完全瘫痪。 7 感觉障碍受累神经根分布区可出现感觉过敏，减退或消失。腰4神经根受损, 大腿内方和膝内侧感觉障碍；腰5神经根受损，足背内侧及足趾感觉障碍；mi 神经根受损，足底及足背外侧感觉障碍。 8 反射改变是本病易发至前其型体征，腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射减 弱或消失腰5神经受损时对反射无影响；第一散神经受累时，跟腱反射减弱或 消失。 9 直高抬腿试验患者取仰卧位，是患膝在伸直状态下向上抬举，如直高抬腿 受限并出现小腿一下的放射痛为阳性。测量被动抬高的角度并与健侧对比。一般 以70度为正常与异常的分界线。 10 屈颈试验Lindner征患者站立，或仰卧，或端坐，检查者将手置于头 顶，并使其前屈，如患侧下肢出现放射痛为阳性。椎管型阳性率可高达95以 上。 11 仰卧挺腹试验患者仰卧，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面，出 现患肢的坐骨神经痛为阳性。 12 股神经牵拉试验患者取俯卧位髓和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髓关节 过伸，如出现患肋大腿前方放射痛为阳性。 3. 辅助检查 i x线片侧位片显示腰椎生理前凸减少，消失或后突，患椎间隙前后等宽， 后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最 大点常与突出间隙相一致。 2 脊髓造影阳性准确率90以上，硬膜囊受压征象表现为弧形压迹，造影剂 中断或密度减低，神经根受压征象表现为神经根袖缩短或消失，神经根袖变扁或 变粗，神经袖抬高压尖等。 3 CT直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影；硬膜 囊受压变形或移位，椎间盘与硬膜囊之间的脂肪组织层不对称或消失；神经根增 粗，受压或淹没；继发征像如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧 隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。 4 CTM通过脊髓造影结合CT扫描对神经根和硬膜囊的压迫显示更加明确，但是 要掌握好CT扫描的时间，一般在造影后2小时以后为佳。 5 腰椎间盘髓核造影把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化作出腰椎间盘 突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出” “突出” “脱出” “游离”。 二 中医症候分类 1. 结合临床，本病可分为寒湿腰痛，湿热腰痛，气滞血瘀，肾虚腰痛肾阴 虚、肾阳虚，气虚血瘀。 2. 病因病机 1 感受寒湿由于久居冷湿之地，或涉水冒雨，劳汗当风，衣着湿冷，都可感 受寒湿之邪。寒邪凝滞收引，湿邪粘聚不化，致腰腿经脉受阻，气血运行不畅， 因而发生腰痛。 2 感受湿热岁气湿热行令，或长夏之际，湿热交蒸，或寒湿蕴积日久，郁 而化热，转为湿热。人感此邪，阻于经脉，引起腰痛。 3 气滞血瘀跌扑损伤，损伤经脉气血，或因久病，气血运行不畅，或体位 不当，腰部用力不当，摒气闪挫，导致经脉气血阻滞不通，均可使瘀血留着腰部 而发生疼痛。 4 肾亏体虚先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体弱，或 房事不节，以致肾精亏损，无以濡养经脉而发生腰痛。 5 气虚血瘀本症多继发于外伤气滞血瘀或大病失血之后，其病情迁延久而 不愈，其正气渐耗，运血乏力，则血滞脉中，反阻其不振之气运行，日久发病。 三 鉴别诊断 1. 腰椎管狭窄症 病人可有腰痛并下肢放射痛症状，严重者尚可出现大小便功能障碍，本病最 典型的症状是间歇性跛行，主诉多，体征少，其最有临床意义的体征是腰后伸试 验阳性。必须注意的是，临床上常见腰椎管狭窄与椎间盘突出同时存在，必要时 做脊髓造影或CT检查明确诊断。 2. 马尾肿瘤 临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混淆。两者共同之处在于多根性或马尾 神经损害，有双下肢及膀胱直肠症状，腰部剧痛及活动障碍等；不同之处是马尾 肿瘤表现腰部呈持续性剧痛，夜间尤甚，甚至非用强止痛剂而不能使患者入眠， 多呈经行性加剧，虽经各种治疗仍无法缓解，脊髓造影提示碘柱完全中断呈倒杯 状，乃脊液中蛋白含量增高，潘氏试验阳性，而中央型腰椎间盘突出者一般平卧 休息后腰腿症状缓解，夜间多明显减轻。 3. 腰椎结核 病人有腰痛，少数神经根激惹症状，有可合并截瘫，但结核病人多有全身症 状，如消瘦，低热，盗汗等，血沉升高，X片显示骨质破坏，椎间隙变窄等改变。 4. 散骼关节病变，劳损 如常见之结核，致密性骨炎，类风湿关节炎，劳损等，患者可有一侧腰腿， 臀部及大腿外侧疼痛或不适，跛行及直腿抬高受限等症状，类似椎间盘突出症， 但疼痛放射不到小腿及足部，无肌力，感觉和反射的改变，压痛点在散器关节而 不在棘突旁。 5. 腰椎滑脱症 坐骨神经痛多为双侧，晚期常有马