腰痛病临床路径

腰痛病 中医临床路径探讨 、腰痛病中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1、第一诊断为腰痛病（腰椎间盘突出症）（TCD编码为BNS150 ICD10 编码为M51.202腰椎间盘突出症）； 2、患者同意接受该方案治疗。 （二）诊断依据。 诊断标准根据国家中医药管理局“十一五重点专科腰痛病（腰椎间盘突出 症）诊疗方案相关诊断依据拟订（见附件）。 中医诊断标准【中华人民共和国中医药行业标准一一中医病证诊断疗效标 准（ZY/TOOL 1-94）】 1、有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 2、常发于青壮年。 3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 4、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射， 腰活动受限。 5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直 腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踱反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。 6、X线摄片检查脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相 应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 中医证候分类标准【中华人民共和国中医药行业标准一一中医病证诊断疗效标 准（ZY/T001. 1-94）1 1、血瘀证腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限， 痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 2、寒湿证腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢 体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 3、湿热证腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动 后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 4、肝肾亏虚腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍 白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡， 脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精， 妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 西医诊断标准【胡有谷主编，腰椎间盘突出症，人民卫生出版社，2005 年9月第3版】 1、腰痛、下肢痛呈典型的腰甑神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于 腰痛。 2、按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神 经障碍体征中的两种征象。 3、神经根张力试验无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。 4、影像学检查发现 包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表 现一致。 （三）治疗方案的选择和依据。 治疗方案根据国家中医药管理局“十一五重点专科腰痛病（腰 椎间盘突出症）诊疗方案拟订（见附件） 1. 符合腰痛病的诊断标准 2. 年龄18-70岁，性别不限。 3. 愿意签署知情同意书。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1、第一诊断必须符合腰痛病（腰椎间盘突出症）（TCD编码为BNS150 ICD10编码为M51. 202腰椎间盘突出症）； 2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径； 3、患者同意接受治疗。 （六）入院1-2天，必须的检查项目。 1 ＞血常规； 2、尿常规； 3、肝肾功能; 4、出凝血时间； 5、腹部B超 6、心电图； 7、腰部CT或MRI 8、其他根据病情需要而定。 （七）中医分期治疗。 参照国家中医药管理局“十一五重点专科诊疗方案。 1. 急性期 以身体功能与结构水平的障碍为主，临床以疼痛及活动困难构成的被动体 位为主要表现。此期患者多表现为疼痛剧烈，刻无安宁，腰背肌肉高度痉挛，脊 柱显著侧凸、后凸畸形；棘旁显著压痛并向下肢放射，局部扣击痛；被迫卧床， 坐起或站立、行走则痛剧。此期一般5天。 （1）电针 （2）穴位注射或针刀夹脊穴松解针麻镇痛起效后（大约半小时左右），立即 行针刀夹脊穴松解。分天、人、地三层次，每层充分触激，直达病所。浅 层（天）触激浅筋膜，疏通络脉；中层（人）触激肌肉，疏通媵理、解痉； 深层（地）触激神经根，病灶减压，通经祛瘀，松解粘连。操作过程严格 无菌操作。严格按照汉章针刀四步进针法。做到“刺肉勿伤筋，刺筋勿伤 骨......。 （3）牵引 穴位注射后10-30分钟，让病人平卧休息15分钟左右，观察病人肢体活动, 待病人气血平稳后，即牵引20分钟。 （4）腰椎间盘突出症推拿手法治疗，手法以松解粘连为主 （5）输液治疗急性期患者以气滞血瘀、寒湿或湿热为主。 可静滴红花、丹参等； 严重可静滴甘露醇、地塞米松 可口服美洛昔康分散片、伤科接骨片等； 4限制活动三天 在硬板床静卧可仰卧、俯卧，限制侧卧6小时。 限制活动5天，以卧硬板床为主，可站，禁久坐。 有效者进入缓解期治疗，无效者调整计划，再次治疗。 2. 缓解期 以活动水平障碍为主，临床上虽然疼痛及活动困难依然存在，但主要的功 能障碍以日常生活活动能力障碍为更突出的表现。此期患者下肢放射痛逐步减 轻，脊柱保护性畸形明显改善，直腿抬高幅度明显提高，棘旁压痛存在，但不向 下肢放射，扣击痛阴性；可短暂坐起和进行短距离行走。此期约为发病后3-7天。 治疗在被动性治疗基础上，逐渐增加主动功能训练。 1 中药熏蒸，中药腰突1号为主要成方。 2 理疗 3 针灸、推拿、拔罐、手法正脊，随适应症适时进行。 4 牵引治疗腰椎慢牵 5 中药治疗 肾阳虚畏寒肢冷，腰腿发凉，少气懒言，面色睇白，小便清长，口淡 不渴，舌淡，脉沉细。方用桂附地黄丸 肝肾亏虚腰腿酸痛绵绵，筋驰乏力，劳则筋纵，静卧则减轻，口燥咽 干，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。方用六味地黄丸，杞菊地黄丸 淤血阻络痛有定处，昼轻夜重，咳嗽引起加剧，舌质紫暗，或有瘀斑, 脉涩。方用血府逐淤汤 筋脉失养，气血不运患侧肢体肌肉萎缩，乏力，多汗或无汗，喜揉喜 温，苔薄白，脉濡缓。方用补阳还五汤 6 腰背臀腿部肌肉锻炼 空登自行车要质量不要数量。 飞燕点水要质量不要数量。 五点一一三点静力支撑法要质量不限时间。 3. 恢复期 以参与水平障碍为主，临床上虽然日常生活活动能力显著改善，但难以参加 正常的工作学习及社会活动。此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范围 疫胀、麻木、不适感，劳累后上述症状加重。治疗逐渐过度到以主动功能训练为 主，辅以被动性治疗。形成相对稳定的康复方案和康复计划。出院，继续执行康 复计划，每半月复查，随访45天。若某些康复锻炼计划适合该病人的社会角色， 嘱病人可把该行为带入生活，形成习惯。 1 恢复期教育 形成新的良好的生活规律，改变既往影响病情康复的生活和工作习惯。 杜绝自作主张，盲目增加锻炼项目，防止复发。 危机教育居安思危，告诫病人腰椎间盘突出症易复发，但复发是有其 常规的规律和条件，避风寒、适劳逸、畅情志，科学、持久、静心锻炼。 切忌盲目追求