腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术解剖要点与手术技巧

腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术解剖要点与手 术技巧 【摘要】微创外科是21世纪外科学的主要发展方向, 目前全国多家医院开展腹腔镜下盆腔淋巴结切除，虽然该术 式的可行性、安全性、治疗效果和微创优势等已经得到了医 学界的认可，但在手术操作路径、手术技巧、手术范围等方 面有争议，腹腔镜手术不当操作和热能源、电相关的并发症 屡屡发生，导致的严重医疗损害，使得微创变为巨创。因此, 相关的手术解剖要点及手术技巧尤其重要，现就腹腔镜下盆 腔淋巴结切除术相关的范围、解剖要点、手术技巧一一阐述。 【关键词】腹腔镜手术；盆腔淋巴结清扫术；手术技巧 【中图分类号】R473. 7【文献标识码】A【文章编号】 1672-3783 2014 01-0358-011.腹腔镜下盆腔淋巴结切除 术的相关的范围、解剖要点、手术技巧。 1、1盆腔淋巴结切除范围上界骼内、外动脉交叉 处上3厘米处，切除糖总血管表面的糖总淋巴结；下界旋 骼深静脉横跨骼外动脉处，此处表面为腹股沟深淋巴结；外 界腰肌表面；内界输尿管外侧；底部闭孔窝。该范围 内的所有淋巴脂肪组织等均需全部切除。 对照盆腔淋巴结需切除的范围，术中要切除包绕在盆侧 壁各大血管及其分支、神经周围的脂肪和淋巴组织［1］。由 于该区域有骼血管、闭孔神经，盆底静脉丛等，因而对术 者操作要求甚高，稍有不慎，即有可能造成大血管和神经的 损伤，特别是损伤盆底静脉丛时，常常导致难以控制的大出 血甚至危及患者生命。因而要求术者对盆侧壁的解剖必须有 清醒的认识并能正确和熟练地使用各种腹腔镜手术器械。 1、2根据腹腔镜盆腔的镜下解剖，可以简单地将盆侧 壁解剖结构分为3个层次（1）浅层结构主要由盆侧壁腹膜 及其包绕的盆腔段输尿管、糖内外血管、骨盆漏斗韧带、卵 巢、输卵管以及子宫圆韧带等组成。（2）中间层为骼内血管 属支、闭孔神经以及包绕其周围的脂肪和淋巴组织。（3）深 层结构主要为盆侧壁肌肉和骨骼，包括部分盆底肌肉等。[2] 1、3鉴于对盆腔解剖的分层次认识，盆腔淋巴结清扫 时可结合上述手术技巧（1） ”处理三条线”。术中先显露 输尿管、骼外动脉，骼内动脉，勾勒出淋巴结清扫范围。具 体先切断附件子宫侧组织，逐步向上延伸，至卵巢动静脉高 位处，切下附件，在修客总动脉分叉以上3cm左右，向下显露 骼总动脉，在骼血管分叉处开始显露输尿管，提起输尿管沿 盆侧壁下行，至分离到进输尿管入”隧道处”。沿落血管分 叉处向上直到完全暴露骼外动脉至旋骼深静脉处，显露出骼 外血管。沿圆韧带盆腔侧壁端切断圆韧带一端，向内分离阔 韧带至宫旁，切下圆韧带。同时沿膏客血管分叉处向内侧剥离 侧腹膜直到完全暴露骼内动脉主干，显露出骼内动脉。形成 圆韧带切除处、落外血管和输尿管形成的三角区，盆腔浅层 结构完全显现。（2） ”清扫一整串”。术中最好连续整块 切除淋巴结。具体沿着血管平行断开血管鞘，沿神经周围分 离神经，只要在游离血管和神经的过程中，不搞断淋巴脂肪 组织，就能把淋巴脂肪组织整块地拿下来，连续整块切除可 以有效的减少清扫的出血。一般从在骼总动脉分叉以上3cm 左右开始清扫，向下沿糖外血管清扫至腹股沟深淋巴结处， 然后回头由糖内血管终末端向落血管分叉处清扫闭孔 淋巴结，这样就可将盆腔淋巴结一整串清扫下来。（3） ”分 段分离闭孔神经。术中暴露闭孔神经，宜分段分离。因闭 孔神经上段位于骼外静脉外侧，闭孔神经下段位于糖外静脉 内侧。即术中上提骼外动静脉，在骼外静脉上段外侧分离闭 孔神经上段；在骼外静脉下段内侧分离闭孔神经下段。这样 操作易游离出闭孔神经，完整暴露闭孔淋巴结，便于清扫。 [3] （4） ”避见静脉丛”。由于闭孔神经深部紧邻盆侧壁及 盆底静脉丛，损伤时容易导致难以控制的术中大出血，因而 有人将闭孔窝称作”狼窝”，术中切除闭孔神经上方的淋巴 组织和闭孔神经下方的脂肪组织时，器械最好不超过闭孔神 经的下方，以避免损伤闭孔神经底部丰富的静脉丛。 总之，腹腔镜下盆腔淋巴结切除是妇科腔镜的高难度手 术，开展此类手术的妇科医师，必须具备扎实的妇科恶性肿 瘤开腹手术基础、腹腔镜止血、缝合手术技巧和知晓细微的 盆腔解剖学知识，并掌握超声刀、PK刀等手术器械的工作原 理，同时结合好的防范并发症的措施，方能使这种手术变得 规范、安全，减少手术并发症的发生率，发挥腹腔镜手术的 独特微创优势。 参考文献 [1] GershensonDM.妇科手术学[M].万小平主译.2版.北 京人民卫生出版社，2003 464 [2] 黄睿，赵彬珊.系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫 切除术[丁.中国实用妇科与产科杂志,2008,243 233-235 [3] RalphG , TamussinoK , LichteneggerW. Urologicalcomplica-tionsfollowingradi calabdominalhysterectomyforcervicalcanc-er[J]. ArchG ynecolObstet, 1988, 243 215-220.