腹腔镜下肾部分切除术临床应用经验研究

腹腔镜下肾部分切除术临床应用经验研究 ［摘要］目的探讨分析腹腔镜下肾部分切除术 laparoscopic partial nephrectomy, LPN在临床上的 应用价值及前景。方法 从2010年8月〜2012年6月，选 择40例肾细胞癌患者，年龄35〜76岁，平均53.5 8.0 岁；肿瘤均为早期通过彩超及CT发现，肿瘤直径均在2〜5cm 之间，平均3. 5 0.8 cm； 40例患者随机分为两组，其中 A组20例行腹腔镜下LPN 经腹途径，B组20例行腹腔镜 下根治性肾切除术laparoscopic radical nephrectomy, LRN经腹途径，术后均随访1年，比较两组患者的术后1 年生存率，及术后1年体能状态评分采用体力状况ECOG 评分标准。结果两组40例患者在术后1年时均存活，两 组1年生存率均达到100；体力状况评分显示A组和B组所 有患者均为0分，活动能力正常，与术前差异无统计学意义。 结论LPN在治疗早期肾癌方面，相较于LRN,术后1年时患 者生存率及生存状态均无明显差异，具有良好的临床应用前 景。 ［关键词］肾细胞癌；腹腔镜；肾部分切除术；根治性 肾切除术 ［中图分类号］R699. 2 ［文献标识码］B ［文章编号］ 2095-0616 2013 16-144-03 肾癌占人体全身恶性肿瘤的2,在过去几十年间，肾癌 的发病率每年增长2。在近10年，随着影像学技术的进步 及人们对健康体检的逐步重视，早期肾癌检出率明显提高 ［1］。外科手术是治疗肾癌的最有效手段［2］。从2010年8 月〜2012年6月，我们选择40例早期肾癌患者，分别行LPN 和LRN,并对比其疗效，现报道如下。 1资料与方法 1. 1 一般资料 40例患者，男23例，女17例，年龄35〜76岁，平均 （53.5 8.0）岁；所有患者肿瘤均为单发，左侧22例，右 侧18例；瘤体直径均位于2〜5cm之间，平均（3. 50. 8） cm；此组患者均无肉眼血尿、腰部疼痛及肿块、发热等典型 临床症状，均为常规体检时彩超或CT发现；其中有11例患 者查尿常规提示有镜下血尿。40例患者随机分为两组，其中 A组20例行腹腔镜下LPN （经腹途径），B组20例行腹腔镜 下根治性肾切除术（laparoscopic radical nephrectomy, LRN）（经腹途径）。 1.2术前准备 术前均常规行ECG、胸片、生化及凝血等各项指标检查, 行CT、静脉尿路造影（IVP）、MRI、逆行造影等进一步明确 诊断，所有患者均给予CT三维尿路重建（CTU）明确肾脏血 管分布情形，发现单只肾动脉者32例，7例患者为2根肾动 脉，1例患者3根肾动脉，异位动脉往往位于肾脏上极或下 极；必要时可行选择性肾动脉造影进一步证实。 1. 3手术过程 1.3.1手术径路的建立此组患者均采用经腹径路，一 般在平脐水平腹直肌外侧缘建立第一个10mm操作孔，置入 腹腔镜，在直视下在腋前线水平肋缘下和糖崎水平建立另外 两个操作通道，并分别置入10mm Trocar,并根据不同情形 建立第4个操作通道，以利于术中操作。 1.3.2手术操作LPN到达术野后，钝性或锐性分离 肾周组织，充分游离肾脏，尽量保留病变或肿瘤表面的肾周 筋膜和脂肪，随病变组织一同切除。游离肾蒂，一般来说需 要阻断肾动脉，热缺血时间不能超过15min,但如果瘤体较 小且位置表浅，亦可不阻断肾动脉，直接行肿瘤剜除，但需 要术者良好的操作技能［3］。术中可给予各项措施，包括静 脉给药，如利尿剂、血管活性剂、膜稳定剂、能量合剂等等, 以稳定肾功能。切除前在瘤体边缘约5mm处标记出界限，以 哈巴狗钳夹闭肾动脉，沿上述界限用剪刀边切边电凝止血， 直至将瘤体完整切除，在切割边缘取组织送活检，评估切除 的情况。对于集合系统和肾脏血管分支的损伤，需用可吸收 线缝合修补。关闭肾脏残腔时可填塞脂肪组织或止血明胶、 海绵，缝合线线尾留置2个Hem-o-lock夹，穿过肾实质至 对侧后，拉紧缝线紧贴肾实质以Hem-o-lock夹固定，重复 此步骤，直至关闭整个肾脏残腔，开放肾动脉，检查有无明 显出血，予以缝合或电凝处理。取出标本，留置切口引流管, 输尿管内支架管及尿管，保持通畅引流，关闭切口后结束手 术。 1. 3. 3手术操作LRN与LPN不同，根治性肾切除术 需在切开肾周筋膜后找到并先行游离肾蒂，并分别游离出肾 动脉和肾静脉，在近端留置2〜3个Hem-o-lock夹，远端留 置1〜2个，在其间切断上述血管先动脉后静脉，切断输 尿管，然后在肾周筋膜外完整切除肾脏，止血，扩大切口取 出标本，并留置各引流管。 1. 4统计学方法 采用SPSS11. 0统计软件，计量资料采用t检验，计数 资料采用x2检验；本样本总数较少，采用独立样本t检验 方法，P 相对于LRN, LPN的优势不言而喻，它为患者 尽可能多的保存了有功能的肾单位，尤其是对于双肾肾癌、 孤立肾肾癌等患者，更具有绝对的优势；肿瘤的分期、分级 和肿瘤直径直接影响着肾癌患者的预后。本组患者基本上位 于Tla期，术后随访时间持续至1年，患者均存活，患者生 存质量评分无明显差别，均未出现原位复发和远处转移； Fergany等［7］对107例NSS患者10年随访结果的分析，5 年生存率达88. 2, 10年生存率为73o肿瘤直径＜4cm患 者的5年和10年生存率分别为98和92o Margulis等［8］ 在对比病理分期为T2-T3bN0M0 567例RN与34例NSS的随 访结果后平均随访时间分别为43.4个月和62.1个月， 指出NSS组的疾病复发率为12, RN组的复发率为28. 9。 Van等［9］报道了 51例NSS患者的长期随访结果，随访时间 为75个月，5年生存率为98,局部复发率为0。Herr等报 道了 70例NSS患者长达120个月的随访结果，5年生存率为 97,局部复发率为1.5。 LPN术后最为常见的并发症主要有出血、尿痿、肾功能 不全等。很多研究表明，与RN相比，NSS的并发症稍高。Van 等［9］将268例NSS患者和273例RN患者的并发症发生情况 进行对比，发现NSS术中严重失血OlOOOmL发生率为3. 1, RN为1.2。Patard等［10］分析了 600例肿瘤直径4cm的患 者，上述并发症发生率明显提高，平均失血量为510mL,尿 痿发生率为5. 4o本组患者A组术中出血量300〜1000mL, 平均658 15 mL； B组术中出血量为200〜700mL,平均 335 15 mL,差异有统计学意义P4cm等，术中对于集 合系统损伤者，可行修补，即使出现术后尿痿，经保守治疗 后大多能自行愈合［14］。急性肾功能障碍易发生在孤立肾肾 癌、切除肾实质＞50、热缺血时间过长等情况。 保留肾单位手术，针对双肾肾癌、孤立肾肾癌等患者， 是首选的手术方式；而对于早期肾癌患者，综上所述，不管 对于保存患者肾功能还是术后远期效果，都是更好的选择， 具有良好的临床应用前景