腹腔镜胆囊切除术在有腹部手术史患者中应用总结

腹腔镜胆囊切除术在有腹部手术史患者中 应用总结 【摘要】目的探讨上腹部有过手术史者再行腹腔 镜胆囊切除手术Laparoscopic cholecystectomy, LC的 可行性。有上腹部手术史者再行腹腔镜胆囊切除术的主要风 险是腹腔粘连的发生将直接影响套管穿刺、气腹建立、胆囊 三角分离及胆囊切除等操作。有上腹部手术史者被认为是行 LC的相对禁忌症［1-3］,但LC有着创口小、损伤小、恢复快、 出院早等优点［4］,虽然有上腹部手术史是行上腹部腹腔镜 手术的相对禁忌症，但随着腹腔镜手术技术的成熟，越来越 多的医务工作者在拥有一定经验并熟练掌握腹腔镜操作技 术的情况下把腹腔镜胆囊切除运用于有过上腹部手术史患 者的治疗中，取得了良好的疗效，国内外很多学者也都通过 数据证实有腹部手术史已不再是行LC的禁忌症［5］,其可行 性及安全性已得到证明［6］,但上腹部手术后导致的腹腔粘 连仍是行LC的高危因素［7］。本文通过总结腹腔镜技术在有 过上腹部手术史患者中的成功运用来，来推广腹腔镜技术在 这方面的运用，为更多有过上腹部手术史的患者带来实惠。 【关键词】腹部手术；腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石; 腹腔粘连；腹腔镜 LC相比传统开腹手术拥有切口小、创伤小、下床早、恢 复快、病痛轻等优点，LC已经作为胆囊结石胆切除的常规选 择，经历了从四孔到三孔到两孔等变化，而有过腹部手术史 的患者在早期则被认为是LC的相对禁忌症，其主要原因是 术后出现的腹腔内粘连。Beck等报道有腹部手术史者约83 的人存在腹腔粘连［8］,粘连对LC的影响主要体现在［9］ ①在建立气腹时加大了气腹针穿刺与trocar管盲穿时对腹 腔脏器的损伤概率；②穿刺处粘连严重无法在正规穿刺部位 穿刺，可导致操作不顺手等情况；③胆囊周围粘连严重或胆 囊三角的解剖关系复杂，使得视野不清楚并加大了操作的难 度，其中复杂的胆囊三角关系表现得尤为突出［10］;④腹部 粘连增加了手术时间、中转开腹的几率及腹腔脏器损伤概率 等。而腹腔粘连又可分为轻、中、重三个等级，轻度胆囊 及胆囊三角解剖结构清晰，只有既往有过手术的部位有轻度 粘连，易剥离；中度胆囊及胆囊三角解剖关系复杂，与前 腹膜、大网膜、十二指肠等粘连，只能看见胆囊底，较难剥 离显露胆囊及胆囊三角；重度腹腔内粘连面广，术野内难 见胆囊，使胆囊及胆囊三角剥离显露极为困难［11］。因此有 腹部手术史的患者在进行LC时要注意①详细了解患者上 次手术时的状况做好充分的术前准备及评估如上次手术的 方法、手术的性质、术后到现在的时间、手术的部位、术后 有无感染等并发症。因为手术的间隔时间可以用来评估粘连 状况，如72小时内的炎症粘连易分离、术后1年内的粘连 不易分离、膜状粘连易于分离等[12]；手术的部位及方法可 以评估对LC的影响程度，一般认为上腹部的开腹手术较下 腹部的对LC影响较大，越接近胆囊的地方影响就越明显 [13]。②合理选择建立气腹的第一戳孔位子，因成功建立气 腹是在有腹部手术史患者身上顺利完成LC的前提[14]。多 数学者建议第一戳孔要远离手术瘢痕约5cm[15],因瘢痕组 织下多有大网膜或肠管粘连，且可通过“开放式”戳第一孔 或术前用B超探查粘连情况等来有效的避免损伤肠管等脏器 [16] ,其中Agarwal a等[17]运用了一种叫左上腹的穿刺技 术，也就是从左腹第9肋间穿刺来建立气腹，但SAGES[18] 确认为对有腹部手术史者再行微创手术应以Hasson法与可 视Trocar戳孔为主，经验丰富者也可用Veress针穿刺。③ 充分暴露术野和粘连分离是成功完成LC的关键，对于轻、 中度粘连者可以在充分做好术前沟通后采用LC,然而对于重 度粘连的患者增加了中转开腹的机率可在做好充分沟通后 先行LC探查粘连特严重者不建议强行LC,粘连分离时可以 用电凝钩或抓钳进行钝性分离，然而特复杂的粘连或冰冻样 的粘连用电凝钩分离时特易出血、术中时间延长，可选用超 声刀进行分离，因超声刀产热特少，热传导范围小，一般为 2mm,不会出现热传导而导致周围组织损伤。分离粘连时只 要分离区能够完成手术操作即可，切忌过多分离与肝脏、肝 门及胃相连的部位，因其极易造成副损伤，又延长了手术的 时间，若肠管或胃处的粘连影响术野可考虑少量切除粘连的 腹膜。④术者应该熟练的掌握LC的止血和缝合技术等可以 降低中转开腹的几率［19］。 手术过程中出血是难以避免的情况，此时切忌烦躁心 慌、应保持镇静、避免盲目上夹子止血、避免止血过程中损 伤胆总管、肝总管及其他脏器若分离前腹壁和大网膜粘连 时出血，要注意电凝时要远离胃肠避免热传导而出现的损伤 ［20］；若分离肝脏和大网膜之间的粘连出血时，出血点多是 肝脏部位，多为肝脏表浅损伤，此时切忌反复电凝肝脏止血 以避免进一步损伤肝脏；若胆囊三角出血，在处理胆囊动脉 时钛夹应该尽量靠近胆囊壁，为胆囊动脉再次出血钳夹留余 地，且避免损伤胆总管。若分离粘连位于胆囊哈氏袋处时应 观察有无肠管并紧贴着哈氏袋做分离。 术后正确放置腹腔引流管可以有效的避免一些并发症 的发生且有利于观察术后是否有胆漏出现及有无出血发生， 以便早期发现并处理一些病发症［21］。 术后对于那些术中胆囊有破裂、出血较多、胆囊周围粘 连严重、胆囊床分离困难且分离较多者、钛夹放置不理想者 均应放置引流管［22］,常规将引流管放置于小网膜空出，也 可根据实际情况选择引流管的放置位置。 有腹部手术史者再行腹腔镜胆囊切除术不可避免的会 出现中转开腹的情况，尤其是胆囊三角粘连严重甚至出现冰 冻化，胆囊及胆囊三角局部解剖关系极度不清晰时，其次就 是达到气腹压时所需的气体明显比正常需要量低时，再者怀 疑有癌变者或肝硬化者在分离胆囊或粘连时出血较多时，此 时就要求术者及助手要沉着镇定，及时选择中转开腹胆囊切 除术仍是一种可行的方法，此时只能代表术者有良好的临床 判断能力，不能说明治疗的失败[23]。[16]张爱民, 李佳等.上腹部手术后行腹腔镜胆囊切除术的临床分析[J]. 中国普外科手术杂志，2009, 3 3 49-50. [17] Agarwala N, Liu CY. Safe entry techniques during laparoscopy left upper quadrant entry using the ninth intercostal spacea review of 918 procedures [J]. J Minim Invasive Cynecol, 2005, 12 1 55-61. [18] Brody F, Holzman M, Tarnoff M, et al. Summaries of the SAGES 2007 reoperative minimally invasive surgery symposium[J]. Surg Endosc, 2008, 221 232-244. [19] 陈方章，谭定勇等.开腹手术后腹腔镜胆囊切除术 的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2011, 16 12 900-912. [20] 曾涛，李