腰椎间盘突出症术后护理计划毕业设计表

护理学院毕业设计 题目腰椎间盘突出症术后患者的护理计划 姓 名 专业护理 学 号 班 级 指导老师 H 期 2015年10月 二零一六年三月制 学生 姓名 专业 学号 性别 班级 毕业设 计时间 电话 QQ号 指导 老师 毕业设计题目腰椎间盘突出症术后护理计划 患者 基本情况 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 文化程度 向XX 男 52岁 农民 土家族 已婚 文盲 家庭住址 湖南省吉首市XXX 案 例 陈 述 I主诉反复腰管氐疼痛10余年，再发伴右小腿疼痛、麻木及跛行1月。 2. 现病史患者诉10余年前劳累后常感腰骨氐部疼痛，为持续性钝痛，经卧床休息后症状可 渐缓解，无双下肢放射性疼痛、麻木及间歇性跛行（约10M）o曾至州肿瘤医院住院治疗（诊 断及用药不详），患者仍感症状无缓解，故于今来我院诊治。门诊以“腰椎间盘突出症”收 入我科。本次起病以来，患者精神好，胃纳睡眠可，二遍通畅，体重无明显变化。 3. 既往史体健，否认高血压、糖尿病等疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、 手术、输血史，无食物、药物过敏史。 4. 个人史原籍出生长大，未到过疫区，无疫水接触史，生活起居规律，无工业毒物、放 射性物质接触史，无不良嗜好，无冶游史。 5. 身体评估T36.7C P68次/分R20次/分BP112/66mmHg发育正常，营养中等，表情 痛苦，自动体位，神志清楚，检查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及 肿大。头颅及五官外形正常，无压痛、肿块。结膜无充血、水肿，角膜反射灵敏，瞳孔等 大嶂圆，直径3mm,对光反射灵敏，眼球运动正常，眼球无突出、震颤。双耳外形正常，外 耳道无溢脓，乳突区无压痛。鼻外观正常，中隔无偏曲，鼻翼无煽动，鼻旁窦各区无压痛。 口唇无发弟，伸舌居中，无震颤。双扁桃体无肿大，无溢脓。颈软，无颈静脉充盈，气管 居中，甲状腺无肿大，无结节，无压痛，无震颤，无血管杂音。胸廓无畸形，胸壁无压痛。 呼吸平稳，双侧语颤正常对称，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音清，未及明显干湿 啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线0. 5CM处， 搏动范围为2cm2,各瓣膜区未扪及震颤。心界无扩大。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃 肠及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾勒下未及，墨菲氏征阴性，肋脊点、肋腰点无压痛。 6. 专科情况脊柱无畸形，生理弯曲存在，L4/5 L5/sl间隙压痛明显，无双下肢放射性疼 痛，双下肌张力、肌力及腱反射正常，余肢未见明显异常。 7. 家族史否认家族性遗传性疾病史。 8. 辅助检查腰椎CT L4/5 L5/S1椎间盘突出。 9. 入院诊断腰椎间盘突出症。 10. 目前主要治疗入院后给予脱水止痛，营养神经等对症支持治疗，症状无改善于8月30 0 830在全麻下行L4/5 L5/S1椎间盘髓核摘除L3滑脱复位L3-S1钉棒内固定椎管减压 椎间植骨融合术，术后予抗感染、护胃、活血、消肿止痛、营养神经等对症支持治疗，并 逐步给予功能锻炼指导，经治疗后患者自觉腰腿疼痛消失，右小腿外侧及足底皮肤感觉， 基本恢复，双下肢肌力、肌张力正常。 主要 健康 问题 1.疼痛 2自理能力缺陷 3. 知识缺乏 4. 焦虑 5. 潜在并发症 护 理 计 划 健康问题 护理目标 护理措施 疼痛 一周内患者疼痛减 轻 1. 卧硬板床休息，采取正确体位，术后按轴线翻 身，保持床单位平整。 2. 遵医嘱使用药，必要时遵医嘱使用止痛药，做 好用药知识宣教。 3. 加强与病人沟通，让患者了解疾病相关知识及 愈合过程，转移患者注意力多听音乐。4.必要 时给予局部理疗同时注意保暖。 自理能力缺陷 患者在卧床期间生活 需要能得到满足。 1. 日常生活用品放在易拿之处 2. 及时提供便盆，协助做好便后清洁卫生。 3.协助洗漱、更衣、进食满足患者生活基本需要。 4.协助病人使用拐杖、使其进行力所能及的自理活 动。 知识缺乏 住院期间1.患者及 其家属了解功能锻炼 对腰椎间盘突出摘除 术内固定术后康复的 重要性 2.患者基本掌握功能 锻炼的方法。 1. 向患者讲解并示范功能锻炼方法，鼓励病人主 动锻炼。 2. 术后6小时麻醉消失后知道患者进行股四头肌及 踝关节训练，指导患者多做深呼吸，有效咳嗽、排 痰。 3. 术后一天指导患者直腿抬局训练，每组30次， 每日3-5组，逐步增加以不疲劳为主。4.在医师指 导下进行腰背肌锻炼，增加腰背肌力及脊柱稳定 性，采用五点支撑法，每天3-4次每次30下循序 渐进坚持半年。 焦虑 患者住院期间心理 疏导焦虑减轻。 了解患者的顾虑，给予正确的疏导，解除患者各种 疑虑，向患者说明手术必要性并请同类手术治疗效 果好的患者作现身说法，介绍配合手术的经验，使 患者保持乐观的情绪，积极配合治疗和护理。 潜在并发症 住院期间1,患者出 现脑脊液漏或者椎间 隙感染时能及时被发 现并得到妥善处理。 2.病人出现脑脊液漏 或者椎间隙感染后无 明显的继发感染。 1. 密切观察切口引流量颜色性质及伤口敷料渗血 情况，观察患者有无呕心、呕吐、头痛和腰痛等不 适，一旦出现脑脊液漏取去枕平卧位，适当抬高床 尾10-20cm,同时报告医师及时采取恰当的处理， 保持皮肤切口敷料床单位清洁干燥。加强营养嘱患 者进清淡易消化的高蛋白丰维生素的食物，指导患 者多饮水。必要时静脉补液用抗生素预防感染。 2. 保持切口敷料清洁，定时翻身密观伤口渗血情 况，指导患者进行双下肢直腿抬高训练。 3. ①告诉病人防止术后神经粘连的方法是作直腿 太高锻炼。②术后1天，即指导患者进行直腿抬高， 由30度开始，逐日加大幅度。③术后3天，鼓励 病人主动做直腿抬高训练，每组30次，每天3-5 组，以不疲劳为主。