腹部闭合性损伤90例诊治体会

腹部闭合性损伤90例诊治体会 【关键词】 腹部；闭合性损伤 我院2001年2月-2010年12月共收治腹部闭合性损伤 患者85例，现报告如下。 1临床资料 1. 1 一般资料 本组男57例，女33例，年龄6-68岁， 平均37.2岁。单脏器损伤49例，多脏器损伤41例。其中 脾破裂36例，小肠破裂27例，肠系膜血管破裂18例，肝 破裂26例，结肠损伤8例，肾挫伤5例，腹膜后血肿12例, 十二指肠破裂5例。胰腺挫裂伤5例。膀胱破裂5例。腹部 以外合并伤42例，其中合并颅脑损伤8例，合并骨折22例, 合并胸部损伤12例。 1.2致伤原因 车祸伤50例，高空坠落伤14例，挤 压伤12例，斗殴踢伤9例。 1.3治疗与结果 本组病例中，78例手术治疗，其中 74例治愈出院，死亡4例，死亡率5. 4o死亡原因创伤 性失血性休克2例，颅脑损伤1例，继发ARDS1例。12例非 手术治疗病人经严密观察治愈出院。术后并发症切口感染4 例，肠梗阻3例，肺腑感染5例，脑疝2例，应激性溃疡3 2讨论 2. 1腹部闭合性损伤诊断相对困难。最关键确定有无 内脏损伤，压痛和肌紧张是腹内脏器损伤的最重要的体征， 但应注意与腹壁挫伤相鉴别。有下列情况考虑腹内脏器损 伤①早期出现休克。②有持续性腹痛，有加重趋势。③有 固定的腹部压痛和肌紧张。④呕血、便血或血尿。⑤腹部出 现移动性浊音。腹部闭合性损伤长合并腹外多部位、多器官 损伤，病情危重，术前诊断困难，尤其昏迷、休克者更易漏 诊［1］。最常用的有效辅助诊断技术为腹腔穿刺、腹腔灌洗、 彩超、腹部CT、腹腔镜检查。 2.1.1腹腔穿刺适用于怀疑有腹腔内出血或空腔脏 器穿孔者，方便简便、快速、经济、安全、准确率达90以 上。一般选择在右下腹部穿刺，必要时可以多次多部位重复 穿刺。若能抽出0.1ml以上的不凝血，即可诊断腹腔内出血。 2. 1.2腹腔灌洗国外此项技术应用较广，尤其是物 理学检查不能明确诊断，腹腔穿刺又为阴性时应用极有价 值。需要注意的是单凭腹腔灌洗的结果作出剖腹探查的决 定，势必带来过高的阴性剖腹探查率。 2. 1. 3彩超检查 具有诊断率高、无创、无痛、可重 复检查、可于床旁检查等优势在腹部闭合性损伤中应用广 泛。 2. 1.4 CT检查对于生命体征平稳的腹部闭合性损伤 病人，CT检查已成为一项重要的辅助诊断手段，具有以下优 势①CT能够同时对腹腔及腹膜后进行评估；②确定骨性结构 （腰椎、盆骨）的完整性；③能够准确的显示腹腔内实质性 脏器（肝脏、脾脏）和腹膜后器官（胰腺、肾脏）的损伤情 况，并对损伤程度进行正确的分级；④新一代的CT能够显 示肠管损伤（肠系膜条索状、肠壁增厚或腔外气体）；⑤如 果没有实质性脏器损伤的依据，腹腔内游离积流的密度相 同，提示肠系膜损伤。 2. 1.5腹腔镜检查适应于腹穿、腹腔灌洗、彩超、 CT检查仍难以确诊有无内脏损伤的病历。具有视野清晰、病 情复杂患者可及时中转开腹，可选择理想切口，对于较小的 创伤，避免开腹，且腹腔镜下冲洗全面彻底[3] 2.2处理腹部损伤常常只是全身多发性损伤的一部 分。当存在多发伤，必须从整体出发，通盘考虑合理安排处 理创伤所带来的各种问题的顺序，方能取得良好效果。在最 危急时刻，心肺复苏是压倒一切任务。其次要迅速控制明显 的外出血，处理开放性和张力性气胸，尽快的恢复有效循环 血容量，纠正休克，除此之外，腹部创伤就应放在优先地位 了。 2. 2. 1手术治疗 手术适应症①有明确的腹膜刺激 征。②有腹腔游离气体。③腹腔穿刺或灌洗阳性。④胃肠道 出血。⑤持续性低血压而难以用腹部以外的原因解释。术中 要对腹腔内所有脏器进行全面、仔细、系统的检查，一般按 实质性器官到空腔脏器，最后胰腺、十二指肠及腹腔后顺序, 进腹后行先止血后修补的原则。有少数病人出现死亡三联 征即凝血障碍低体温和酸中毒。唯一可行的处置是联合使 用填塞止血、血管分流、放置引流管即用最简单的方法防止 腹腔感染。即损伤控制性手术。延期性了断手术。 2. 2. 2非手术治疗 非手术治疗腹部闭合性损伤是近 年来外科治疗的新趋势。非手术治疗闭合性肝脾损伤的适应 症①血液动力学稳定或经复苏治疗血流动力学能够稳定 者。②没有腹膜炎体征。③影像学上没有需要手术的腹腔或 腹膜后间隙并存伤[4]。资料表明，在选择非手术治疗腹部 闭合性肝脾损伤的病人，其成功率达87以上。脾脏损伤的 病人保守成功率低于肝脏损伤病人的主要原因是延退出血 及脾脏损伤分级。 参考文献 [1] 刘志民.严重多发伤中腹部损伤66例诊治体会 [J] .实用外科杂志,1990, 10 1 37. [2] 汤文浩主译.Schein外科急腹症.科学出版社， 2011, 7, 1 版289. [3] 张国祥.腹腔镜在闭合性腹外伤的应用.中国普 外基础与临床杂志2007, 14 333-334. [4 ] Ochsner MG. Factors of Failu for nonoperative of blunt liver and splenic injuries [J] .World J Sung, 2001, 25 1393-1396.