膈下逐瘀汤治疗肝硬化脾肿大作用机理探析

膈下逐瘀汤治疗肝硬化脾肿大作用机理探 析 【摘要】目的探讨膈下逐瘀汤治疗肝硬化脾肿大的作用 机理。方法通过认识肝硬化的病因病机、活血化瘀法治疗 血瘀证、肝硬化病理表现以及典型验案分析阐述其作用机 理。结果膈下逐瘀汤活血化瘀，行气止痛，治疗肝硬化方 证合拍，药证相符。结论膈下逐瘀汤治疗肝硬化效果显著。 【关键词】膈下逐瘀汤；肝硬化；病因病机；探讨 【中图分类号】R657. 31【文献标识码】B【文章编号】 1004-4949 2012 09-0084-02 肝硬化hepatic cirrhosis是临床常见的慢性进行 性肝病，是有多种病因长期作用形成的弥漫性肝损害。早期 肝功损害较小，肝脏代偿能力尚可，可无明显症状，后期肝 功能损害和门脉高压为主，并伴有多系统受累，晚期常出现 上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾大腹水、癌变等并 发症。 1肝硬化脾肿大的病因病机 1. 1中医文献中有关肝硬化脾肿大的记载中医文献中 没有肝硬化脾肿大此病名，但就其临床表现和体征可属于中 医”胁痛” “积聚” “鼓胀”的范畴［1］。证治准绳胁 痛云积聚左胁多因留血作痛，右胁悉是痰积作痛，凡外 之六淫，内之七情，劳役饮食，皆足以致痰气积血之病。痰 气与血相搏而痛，不似右胁之痛无关于血也”。辨证录胁 痛云”夫胁虽为肝位，而肝必克脾，脾受肝克，则脾亦能 随肝而作痛”。证治汇补-积聚云”壮实人无积，虚人 则有之，皆因脾胃虚衰，气血俱伤，七情悒郁，痰挟血液凝 结而成。医门法律胀病论 云 胀病亦不外水裹、 气结、血凝。症因脉治-内伤胁痛云内伤胁痛之因， 或痰饮、悬饮凝结两胁，或死血停滞胁肋皆成胁肋之痛 矣”。 1.2肝硬化的病因病机本病因为七情郁结，嗜酒过度, 饮食不节，黄疸积聚失治及血吸虫感染等，导致肝、脾、肾 三脏功能障碍，气、血、水瘀积腹内，腹部日渐胀大，而成 鼓胀。病久人络，肝脾血瘀，胁下成积，肝脾肿大。肝气郁 结，脾失健运，中气下陷则内脏下垂，或脾失统摄，脏器出 血，血瘀腹中则成积聚，均致肝脾肿大。湿热毒邪侵袭肝经, 阻滞胆道则成黄疸；肝脾久病及肾，形成肝肾亏虚或脾肾亏 虚证。病久损及脾肾二脏，脾失转输，肾失开阖，三焦气 化失司，终致水邪泛滥。导师裴正学教授认为瘀血阻络伴随 于肝硬化病情全过程，治疗应以活血兼顾理气，活血化瘀应 贯穿于整个病程当中。 2膈下逐瘀汤治疗肝硬化的作用机理 2.1活血化瘀的治法探讨金匮要略云”见肝之 病，知肝传脾，当先实脾。”实脾即调理脾胃之意。肝硬化 之主要病机为气滞血瘀、肝脾失调、水湿停聚。又因气为血 帅，血为气之母。气行则血行，气滞则血瘀。故活血化瘀， 理气健脾是其主要治法。内经云”血实者宜决之”。” 坚者削之、客者除之，留者攻之。历代医家用活血化 瘀的方法治疗瘀血证。医林改错云”凡肚腹疼痛总不 移动是血瘀”。 唐容川血证论说”瘀血在经络脏腑 之间，则周身作痛结为瘾痕；瘀血在上焦，或骨膊胸膈顽硬 刺痛；瘀血在中焦则腹痛胁痛，腰脐间刺痛；瘀血在下焦则 季胁少腹胀满刺痛”，并提出治血四法”止血、消瘀、 宁血、补血”。张仲景伤寒论、金匮要略对瘀血内阻 病因论述和治法方剂颇多。如抵挡汤（水蛭、芒虫、桃仁、 大黄）治疗瘀热互结之上焦蓄血证；下淤血汤、桃核承气汤 治疗下焦蓄血证；大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸治疗瘾痕积聚等。 王清仁医林改错中血府逐瘀汤、身痛逐瘀汤、膈下逐瘀 汤、少腹逐瘀汤均用于治疗腹腔瘀血证；张锡纯医学衷中 参西录有活络效灵丹、化瘀理膈丹治疗跌打损伤和腹腔瘀 血证。现代研究表明［2］活血化瘀药如赤芍、川萼、红花、 降香、丹参、三七、水蛭等有抗血小板聚集，抗血栓形成和 改变血流变性的作用，又可改善肝脏微循环，减轻肝细胞变 性坏死，抗胶原形成，促进胶原吸收。因此，导师裴正学教 授提出了活血化瘀法治疗肝硬化的看法。 2.2相关现代研究从病理上看，肝硬化是由于多病因 引起的慢性、进行性、弥漫性病变，广泛的肝细胞变性坏死, 再生结节形成，结缔组织增生，肝脏血液循环障碍等”血 瘀”表现，”血瘀”在肝硬化的病理上就是肝纤维化形成， 符合中医”久病入络”、”久病多瘀”的理论。从临床表现 看，肝脾肿大、腹水、肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、腹壁 静脉曲张、或吐血蛆血、面色暗红，或有瘀点属中医瘀血 证”范畴。实验研究表明［3］肝硬化患者血流变学呈”低 凝高聚”状态，膈下逐瘀汤治疗后，全血高切粘度、血浆纤 维蛋白原、红细胞比积明显增加，血沉、血小板聚集率、红 细胞聚集指数明显下降。膈下逐瘀汤有效改善血流变学的各 项异常改变，促进蛋白质合成，胶原蛋白降解，保护肝功能, 抑制胶原纤维增生，改善肝脏微循环，从而达到治疗肝硬化 之目的。膈下逐瘀汤阻止和逆转肝纤维化是防止肝硬化发生 和改善肝脏疾病预后的关键［4-5］,由此可见其治疗肝硬化 的疗效确切。 3典型病例 高某，男45岁。因腹胀，乏力，食欲差就诊。现病史 患者乙型肝炎病史十余年。近三月腹胀、小便少、食欲差。 B超脾厚42厘米，PV13mm,腹水深度30mm。CT检查肝 脏弥漫性病变，肝硬化失代偿期。化验ALT135mmol/L, AST120 mmol/L, TB28 mmol/L,总蛋白 65g/L, A30g/L, G35 g/L, A/GO. 85。伽马球蛋白22。西医给与速尿，白蛋 白等对症支持治疗，腹胀好转。刻下症神志清晰，两胁下 胀痛，腹胀乏力，面色薰黑，消瘦，舌质紫黯，苔白腻，边 有瘀斑，脉弦细。查体巩膜轻度黄染，心肺无异常。腹部 膨隆，移动性浊音（ ）,腹壁静脉显露。BP 16/10. 5kpa。。 西医诊断乙型慢活肝，肝硬化失代偿期。中医辨证鼓胀, 肝脾血瘀，脾虚湿热蕴结。治则活血化瘀，健脾化湿。方 药膈下逐瘀汤加茵陈五苓散加减。当归10g,川萼10g, 桃仁10g,延胡索10g,乌药10g,甘草6g,枳壳10g,香附 6g,赤芍10g ,茵陈15g,茯苓10g,泽泻10g,白术10g, 桂枝10g,车前子30g,大腹皮15g。水煎服，1剂/d。二诊, 服药14剂，腹水减少，两胁胀痛减轻，黄疸消失，胃纳欠 佳，舌红苔白，脉弦细。症属肝郁脾虚，疏肝健脾治之。柴 胡10g,枳实10g,白芍10g,甘草6g,丹参20g,木香6g, 草寇6g,制大黄6g,当归10g,黄芷30g,白术10g,党参 10g,茯苓10g,泽泻10g,车前子10go上方连续加减服用 1年余，病情好转，腹水消失，肝脾肿大缩小，精神食欲俱 佳，随访2年未见复发，能够参加轻体力劳动。4体会 依据肝硬化气滞血瘀，肝脾失调，水湿停聚之病机特点， 临床选用膈下逐瘀汤辨证施治，病机和拍，药证相符，是临 床治疗肝硬化较为理想的方药。 膈下逐瘀汤为清代医家王清仁医林改错之名方。药 物组成五灵脂、当归、川萼、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、 延胡索、甘草、香附、 红花、枳壳。功效活血祛淤，行 气止痛［6］。主治膈下瘀阻气滞，形成痞块，痛处不移，卧 则腹坠或肾泻久泻。方中当归、川萼、桃仁、红花活血祛瘀, 通利血脉；延胡索、