腹部术后胃肠功能障碍中医辨治思路

腹部术后胃肠功能障碍中医辨治思路 关键词腹部手术；术后并发症；胃肠功能障碍； 辨证论治；中医疗法 DOI 10.3969/j. issn.1005-5304. 2012. 11. 044 中图分类号R259. 7文献标识码A文章编号 1005-5304 2012 11-0090-02 因手术刺激、电解质紊乱、应用麻醉及镇痛药物等诸多 因素，腹部手术后早期易出现麻痹性肠梗阻、炎症性肠梗 阻、肠源性感染等胃肠功能障碍，严重者可出现腹腔间隔综 合征而危及生命，远期可出现肠粘连，影响生活质量，甚至 有二次手术或反复手术的可能。因此，术后促进胃肠功能恢 复，缩短肛门排气、排便时间，对促进患者围手术期早日康 复至关重要。现就相关辨治思路介绍如下。 1病因病机 腹部术后胃肠功能恢复过程中出现的食欲下降、腹部胀 满、胀气、胃脱疼痛、腹痛、便秘等临床表现，可归属于中 医学“胁痛、胃院痛、“腹痛等范畴。其病因病机 比较复杂，多为内因与外因相合而成。外因主要是手术金刃 损伤，外感六淫，术后长期禁食、平卧制动，术中、术后药 物不良反应等；内因主要有气血阴阳亏虚、情志内伤等。 术后正气亏虚，卫表不固，腹理开合，外感六淫之邪滞 留腹部，损伤人体三阴及少阳胆气，进一步则耗损人体精气, 损伤脾胃。素问皮部论篇云“是故百病之始生也， 必先于皮毛，邪之中则媵理开，开则入客于络脉，留而不去, 传入于经，留而不去，传入于腑，原于肠胃。”又灵枢 平人绝谷云“平人则不然，胃满则肠虚，肠满则胃虚， 更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和，则精神乃居。” 术后禁食和卧床影响脾胃功能的恢复，伤及人体后天之 本。故华佗神方华佗治血脉诸病要诀强调“人体欲 得劳动，但不当使极耳，动摇则谷气得消，血脉流通，病不 得生。譬如户枢，终不朽也。” 术中、术后所用麻醉药物可归为毒药，其抑制脏腑功能, 消耗正气，以致胃肠功能失调；七情内伤，致五脏之气郁而 不疏则化火，七情之火既可耗气又可伤阴，而手术患者多因 术前恐惧、焦虑情绪影响，术后康复缓慢，出现忧虑、悲观 等不良心理因素，致肝气不舒，耗损精气，加之手术导致脏 腑气血受损，阴阳失和，正气亏虚，并继发痰饮、血瘀，进 一步加重胃肠功能失调。素问疏五过论篇云“暴乐 暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。暴怒伤 阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形。” 2治疗 综上所述，腹部术后胃肠功能紊乱多由虚、滞、逆、瘀 引起。虚病偏于脾，宜补脾升脾为主；滞与逆涉及肝、胃， 宜疏肝和胃；瘀病在血，故应活血祛瘀。脾胃运化是消化道 运动所依赖的动力，故促进胃肠运动要从调理脾胃气机着 手。因“健脾不在补而在运”，故脾胃得健，升清降浊之功 能恢复，自然腑气得通，术后胃肠功能紊乱症状消失。故本 病治疗应以运脾除湿、行气消胀为主。若兼瘀血内停、气阴 两虚之象，则应佐以理气活血、益气生津之品。 3典型病例 患者，女，50岁。因“下腹痛伴停止排气、排便2天” 由急诊以“急性小肠梗阻收入院。有糖尿病史3年，平素 口服二甲双服，未监测血糖。4年前行双侧乳腺癌根治术，3 年前行 子宫及右侧附件切除术。入院行腹部平面X光示较低 位小肠梗阻。电子计算机X射线断层扫描示①小肠积气积 液扩张，未见明确气液平；②回盲部及回肠末端所示，首先 考虑炎症性病变可能性大，并周围及盆腔内积液，部分包裹。 遂急诊手术，探查见右下腹壁与远端回肠有两处粘连带，粘 连带之间肠管逆时针扭转，肠管呈缺血改变，局部呈黯紫色。 将肠管复位后，局部血运无改善，决定行远端回肠部分切除 术。 术后第3日患者虽有排气、排便，并可进少量流食，但 排气、排便后腹胀不缓解，对症处理后缓解，情况基本稳定。 第6日病情突变，午后体温升至39 C,同时出现阵发性肠 绞痛，应用解痉镇痛药物后缓解。有排气，排少量黄色稀便、 每日5〜6次。可进少量清流食，白痰、量中，不易咯出。 查体见双肺呼吸音粗，左侧呼吸音低。心率140〜150次/min。 下腹部饱满，肠鸣音弱。局部触诊质硬。查白细胞 22. 3X109/L,中性93. 0,血红蛋白108 g/L,血小板 216X109/L,葡萄糖 10. 71 mmol/L, K3. 8mmol/L, Na131 mmol/L, Cl-99 mmol/L,白蛋白 36. 7 g/L,肝功能正常，肌 W83 umol/Lo查胸片示左侧胸腔积液。腹平片示左上腹部 可见部分肠管扩张积气，最宽处肠腔44 mm,可见弹簧状黏 膜纹，立位片可见气液平面，升结肠部可见充气及肠内容物 影。B超示腹腔内大量积液，胸腔未见明显积液。 患者术后出现高热、腹胀进行性加重，伴有喘、憋及心 悸，腹腔内大量积液，同时心率增快、呼吸率上升，伴有肾 功能损害，考虑术后继发腹腔重症感染致腹内压升高，出现 腹腔间隔综合征的可能性大。因腹腔内压力增大，切口部分 裂开（皮肤层完整），切口下可见有部分肠管显露，同时伴 有腹腔渗液流出，留置腹腔引流管后引出淡黄色液体（约 2000 mL）o抗生素调整为亚胺培南联合万古霉素。 考虑患者术后脾胃功能下降，中焦气机失衡。因病情尚 未稳定，还需除外肠痿的可能，暂不予汤药口服，先予针灸 治疗。查舌质黯淡，苔白腻，脉滑重按无力。辨证为中气亏 虚，湿滞大肠，瘀血阻络，水饮停胸。取合谷、曲池、足三 里、丰隆、下巨虚以补中焦气血、清热祛湿、通腑。每日1 次，手法以迎随补泻为主。 3d后，患者排气渐增多，排少量黄色稀便，腹胀缓解, 无喘憋症状，已可平卧，心率降至94次/min,体温降至 37. 8 C左右。续观3d,腹腔引流呈淡黄色透明液体，无肠 液、食物残渣样物质，已除外肠痿及吻合口痿的表现。患者 进流食后，腹胀加重，心悸失眠，乏力气短，动则汗出，夜 间盗汗、噩梦，午后有低热，体温37.8 C左右，舌红，无 苔，脉弦细。辨证为心脾气血两虚，血虚发热。方以归脾汤 合当归补血汤加减党参15 g,白术15 g,炙黄芷30 g, 炙甘草10 g,当归20 g,茯苓30 g,制远志10 g,炒酸枣 仁9 g,木香9 g,大枣10 g,川萼15 g,桔梗10 g,熟地 黄15 g,龙眼肉3 go每日1剂，浓煎100 mL,早晚口服。