自发性食管破裂误诊误治原因研究

自发性食管破裂误诊误治原因研究 摘要目的分析自发性食管破裂误诊误治的原因，提高 临床诊断水平。方法收治自发性食管破裂患者25例，误 诊11例，分别误诊为消化道穿孔、心绞痛、急性胰腺炎、 心肌缺血等，对误诊原因进行回顾性分析。结果25例自发 性食管破裂患者首诊确诊14例，初诊准确率为56,误诊 11例，误诊率为44o误诊的11例患者分别误诊为消化道 穿孔6例，心绞痛3例，急性胰腺炎1例，心肌缺血1例， 11例误诊患者在初诊后经对症治疗病情无缓解后，分别经X 线胸部检查及胸腔穿刺于首诊后4〜48小时确诊。误诊的11 例患者8例采用手术治疗后痊愈，2例采用保守治疗，行空 肠造痿及胸腔引流，3个月后行食管破裂口修补术治愈；死 亡1例，死亡率为9. 09。结论自发性食管破裂初诊时误 诊概率较大，应结合病史，及早行X线胸部检查、纤维内镜 检查及胸腔穿刺等，确保诊断准确后再行治疗，以降低误诊 误治率。 关键词自发性食管破裂误诊误治原因doi 10.3969/j. issn.1007-614x.2012. 30. 229 自发性食管破裂的病例临床较为少见，该病发生的原因 主要是由于暴饮、暴食或大量饮酒后[1],剧烈的呕吐使腹 压突然增高，大量胃内容物向食管方向涌出，胸腔内负压与 食管内突然增大的高压产生相当大的压力梯度，临床主要表 现为胸痛、呕吐、发热，部分患者呕吐物可见鲜血或伴有呼 吸困难［2］。由于该病发病率低，无明显特征，因此，极易 误诊，病死率较高，为了提高对该病的认识，减少误诊误治, 2007年6月〜2012年6月对11例食管破裂分别误诊为消化 道穿孔、心绞痛、急性胰腺炎、心肌缺血等病例的资料进行 回顾性分析。现报告如下。 资料与方法 一般资料2007年6月〜2012年6月11例食管破裂误 诊误治患者，其中男10例，女1例，年龄26〜51岁，平均 36. 5 10. 5岁；暴饮、暴食的3例27.27,有饮酒史者 8 例72.73o 临床表现本组误诊的11例患者就诊时均表现为不同 程度的胸痛、呕吐、发热，其中5例患者呕吐物可见鲜血， 7例伴有不同程度的呼吸困难，3例颈部皮下出现气肿。 诊断标准符合以下几点可确诊为自发性食管破裂① 有暴饮、暴食或大量饮酒后剧烈呕吐病史，同时伴胸痛，呼 吸困难并呈进行性加重；②有颈部皮下气肿征象，X线片显 示胸部有变化较快的液气胸；③口服美蓝后胸腔穿刺胸液蓝 染并可抽出食物残渣、酸性液体。 误诊情况误诊的11例患者分别误诊为消化道溃疡穿 孔6例54.55,心绞痛3例27.27,急性胰腺炎1例 9.09,心肌缺血1例9.09,误诊为消化道溃疡穿孔 的患者经纤维胃镜检查胃及十二指肠无穿孔，分别于接诊后 24〜48小时行胸腔穿刺与X线片检查确诊；3例误诊为心绞 痛的3例患者与1例心肌缺血的患者给予对症治疗后症状无 缓解，于24小时后行胸腔穿刺与X线片检查确诊；误诊为 急性胰腺炎的1例患者于初诊后70小时经胸腔穿刺确诊。 治疗方法本组25例患者中14例确诊的患者均于24 小时内行急诊开胸食管破裂口修补及肌瓣或带蒂胸膜包埋 术，误诊的11例患者中，24〜48小时确诊的10例患者8例 采用手术治疗，行食管部分切除、左颈部食管胃吻合术治疗 后痊愈，2例采用保守治疗，行空肠造痿及胸腔引流，3个 月后行食管破裂口修补术治愈；1例误诊为急性胰腺炎患者 由于确诊时间长，确诊后已为双侧脓气胸，经双侧胸腔引流 后终因多脏器功能衰竭死亡。死亡率为9. 09。 结果 25例自发性食管破裂患者首诊确诊14例，初诊准确率 为56,误诊11例，误诊率为44o确诊的14例患者及时 行手术治疗后，所有患者均痊愈，无1例死亡病例，误诊11 例患者中10例确诊后及时米取有效的措施治疗后痊愈，死 亡1例，死亡率为9. 09o 讨论 自发性食管破裂误诊误治原因分析据相关文献报道 [3],自发性食管破裂误诊率极高，超过70的患者在初诊时 被误诊为消化道穿孔、心绞痛、急性胰腺炎、心肌缺血等， 本院2007年6月〜2012年6月共收治25例自发性食管破裂 患者，误诊11例，误诊率为44,低于文献报道的误诊率， 其原因与本院医师对自发性食管破裂疾病的认识水平较高 有关。 本病误诊的原因笔者认为关键在于对本病发生的原因、 临床表现缺乏认识，一是初诊医师经验不足，对患者的病史 未进行详细了解，包括暴饮、暴食等均是本病的重要诱因。 二是本组误诊的11例患者中6例的临床表现如恶心、呕吐、 上腹疼痛等症与急腹症的临床表现极为相似，因此被误诊为 消化道溃疡穿孔。三是本组误诊为心绞痛与心肌缺血的4例 患者临床表现为胸痛，并呈放射性，因此被分别误诊为心绞 痛与心肌缺血。四是接诊时未进行相关的体检和影像检查， 对检查结果未进行认真分析或缺乏综合判断能力。呕吐是自 发性食管破裂的主要诱因，本组11例误诊患者均有呕吐史。 自发性食管破裂的诊断方法首先要对本病有高度的警 惕性，特别是要详细询问病史[4],对于有呕吐史，并伴呼 吸困难、胸痛、腹痛的患者除怀疑急腹症、心血管疾病外， 还应考虑有本病的可能，在无法确诊的情况下及时行X线胸 部检查、纤维内镜检查及胸腔穿刺等相关检查，及早确诊。 其次颈部皮下气肿、腹痛、呼吸急促是自发性食管破裂特有 的三联症，患者同时具备上述三项一般可确诊。第三要高度 警惕有合并疾病的患者，如自发性食管破裂合并消化道溃疡 穿孔，在诊断时容易诊断为消化道溃疡穿孔而忽略主症。第 四X线检查是本病确诊的重要依据，对于疑似病例，均需要 及时行X线胸部检查，一旦检查结果显示颈部及下纵隔积气、 一侧或双侧液气胸，则可初步诊断为自发性食管破裂［5, 6］。 自发性食管破裂的治疗及转归自发性食管破裂患者的 预后及转归与治疗时间密切相关，治疗越滞后，则患者死亡 率越高，从本组11例误诊患者治疗结果显示，24〜48小时 确诊的10例患者8例采用手术治疗，行食管部分切除、左 颈部食管胃吻合术治疗后痊愈，2例采用保守治疗，3个月 后行食管破裂口修补术治愈；1例误诊为急性胰腺炎患者由 于确诊时间超过70小时，确诊后已为双侧脓气胸，经双侧 胸腔引流后终因多脏器功能衰竭死亡。结果提示准确的诊断 可确保患者得到及时的治疗，提高治愈率，缩短恢复时间。 综上所述，自发性食管破裂起病急，误诊率高，准确的 诊断是确保治疗效果的关键。确诊后针对患者情况选择个性 化的治疗方案，及早手术是自发性食管破裂的治疗原则。对 不能耐受手术的患者可先行胸腔引流、抗炎、营养支持、等 保守治疗，再择期手术，同样可取得较好的效果。 参考文献 1袁源，王卫东，张贵斋，等.食管破裂误诊为急性胃 肠炎并急性胆囊炎[J].临床误诊误治，2007, 20 4 30-31. 2梅新宇，徐美清.自发性食管破裂误诊为主动脉夹层 [J].临床误诊误治,2007, 20 11 27-28. 3严振球，贺端清，袁延才，等.自发性食管破裂的诊 治体会[J].临床军医杂志,2006, 34 5 619. 4何智兴，蒋保明，刘坤，等.食管破裂14例诊治分析 [J