门诊部门诊部

门诊部门诊部 一、质量管理相关目标及相关评价指标质量管理相关目标及（-）质量管理相关目标1.认真执行医疗质 量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、.三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重 患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写 基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制，2.门诊布局合理, 符合医院感染预防与控制要求。3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。4.依据工作量及 需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责,提高门诊确诊能力，保障门诊 诊疗质量。5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快 速反应能力。7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。8.严格执行传染 病预检分诊制度和报告制度。（二）相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的本院医师比例260。 2. 合格病历率＞90. 3.处方合格率Z95。4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间*10分钟。门 诊质量考核标准（三）门诊质量考核标准 质量考核内容及标准质量管理相关目标1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与控制要求。2.是 否有分诊、导诊服务；3.是否落实首诊负责制4.是否落实科间会诊制度。5.是否依据工作量及需求，合 理配置专业技术人员6.是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家门诊；7.是否落实普通门诊、专科门诊、 专家门诊职责；8.门诊诊断与住院诊断符合率是否低于95o 9.是否违反门诊会诊或收入院制度。10. 是否按规范门诊书写医疗文书；11.是否有书写质量监控措施。12.是否制定突发事件预警机制和处理预案。 一处布局不合理扣2分；无分诊、导诊服务每项扣2分；违反首诊负责制一次扣30分；科间会诊执 行不到位-次扣10分；专业技术人员配备不合理扣2分；未按规定设置专科、专家门诊扣5分；职 责不到位扣10分；每低于一 1扣5分；违反门诊会诊或收入院制度每次扣10分；门诊医疗文书 书写一处不规范扣2分；无质量控制措施扣5分；无突发事件预警机制和处理预案扣5分；评分方 法 13.是否开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者门诊诊疗服务形式不能满足患 者需要扣2分；就医。14.是否建立传染病预检分诊制度和报告制度；是否按制度进分诊。是否按无制 度扣5分；未分诊扣10分；传染病漏报1例扣20分，不明原因规定进行报告肺炎病例1例未报告 扣30分。上述病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣5分。相关评价指标1.普通门诊具有副主任 医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例Z达不到要求扣2分；60。2.合格病历率＞90.每 下降1扣5分； 3. 处方合格率＞95. 4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间W10分钟。其他评价指标其他评价 指标 每下降1扣5分；超过等候时间扣2分； 医疗服务安全L每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣10 分；2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣20分；3.认真完成政府指 令性及卫生支农任务,积极参加政府组织的社会公益性活未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分； 动。科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技 术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一 般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主 任及科室质量管理小科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50.组的职责及经常性工作。2.科室 质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制年终质控扣分，末五名扣除该科科主任 院长基金的35度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问 题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并 定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室医院感染管理小组职责1.对有关预防和控 制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析 和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院 感染管理委员会或者科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50。医疗机构负责人报告；年终院 感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗 废物管理等工作提供指导；5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；6.对医务人员有关预防医院感染 的职业卫生安全防护工作提供指导； 7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8.对医务 人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次 性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12.完成 医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 二、核心制度及其他重要制度 质量考核内容及标准评分方法 核心制度 （一）首诊负责制1.是否推诿病人2.危重病人是否派专人护送3.执行是否到位4.是否书写门诊病历（二） 三级医师查房制度1.是否及时查房2.查房是否规范推诿病人扣30分；危重病人未派专人护送扣30 分；执行不到位，每次扣30分；未书写门诊病历扣10分；未落实三级医师负责制分别扣住院医师、 主治医师5分，副主任医师以上扣10分；查房不规范扣3分 3. 疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或无科主任（外出时为科副主任或副主任医 师以上的医师）查房记录扣10分副主任医师以上的医师）查房记录（三）疑难病例讨论制度1.是否进 行疑难病例讨论2.是否及时进行疑难病例讨论3.疑难病例讨论内容是否规范4.讨论记录本记录的内容与 病历是否一致（四）会诊制度未进行疑难病例讨论扣20分未及时进行疑难病例讨论扣10分疑难病 例讨论内容不规范每项扣5分讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分 1. 是否私自外出会诊2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费3.院内会诊是否按规定时限到位4.记录内容 是否规范5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续（五）危重患者抢救制度1.抢救是否规范2.危重病人抢 救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录3.病危通知书是否上交临管部4.病危通知书内容不规范或未 书写（六）手术分级制度内容略。（七）术前讨论制度1.术前是否进行讨论2.术前讨论内容是否规范（八） 死亡病例讨论制度1.是否进行死亡病例讨论2.是否按规定时间讨论3.讨论内容是否规范（九）分级护理 制度1.是否按要求分级2.分级与病情是否相符（十）查对制度执行是否到位（十一）病历书写基本规 范与管理制度十一）1.病历甲级率＞90 3,病程记录是否及时书写与整改4.出院小结