门静脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血治疗技术规范专家共识（全文)

门静脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血治疗技术规范专家共识（全文） 门静脉高压症最常见的病因是各种原因导致的肝硬化，伴随着肝硬化 的进展，门静脉高压症导致食管胃曲张静脉破裂出血，病死率可达30〜 50。 长期以来，治疗门静脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血的各种药物、 内镜、经颈静脉肝内门体分流术、分流术、断流术、肝移植等方法均取得 了较好的疗效。 为进一步整合利用各种治疗手段的资源与成果，卫生和计划生育委员 会卫生公益性行业科研专项门静脉高压症治疗方法的合理选择和推广应 用“专家组制订了门静脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血治疗技术规范 专家共识（2013版）（以下简称共识”），以帮助临床医师为门静 脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血患者的治疗选择更适合的策略。 1、定义 共识提供有关治疗门静脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血的证据基于 以下方面（1）近期发表的有关该领域文献。（2 ）综合多次专家意见及 学术会议纪要。（3）美国肝病研究学会年会（AASLD ）有关共识。（4） 共识起草者结合自己治疗门静脉高压症的临床经验。 共识中的推荐意见所依据的证据共有5个分级和3个等级。见表1,2。 表1推荐意见分级 推荐意见分级 描述 T 现有证据支持或专家倾向于认为该种治疗 1 措施对患者有益或有效 TT 现有证据或专家意见对某种治疗措施是否 11 对患者有益、有效尚不能达成一致 TT。 现有证据支持或专家倾向于认为某种诊断 11 a 和治疗措施有益或有效 TT u 没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或 n o 专家意见认为尚不能肯定 nr 现有证据支持或专家倾向于认为某种诊断 Ul 和治疗措施无益、无效，甚至可能有害 表2证据等级系统 证据等级 描述 A 多中心、随机的临床试脸或Meta分析 B 单中心的临床验证或非随机的研究结果 C 仅来自专家意见、病例分析或诊断和常规治疗 2、基本概念 2 .1食管胃曲张静脉破裂出血的治疗目的（1）控制急性食管胃曲张 静脉破裂出血与再出血。（2 ）预防和治疗出血相关严重合并症。 2 . 2食管胃曲张静脉破裂出血与再出血 （1）食管胃曲张静脉破裂出血的诊断出血48H内进行胃镜检查是 诊断食管胃曲张静脉出血的可靠方法（Ha , C）。内镜下可见曲张静脉活 动性出血（渗血、喷血）、曲张静脉上有“血栓头“、虽未发现其他部位 有出血，但有明显的静脉曲张（Ua , C ）。 （2）食管胃曲张静脉再出血的征象出现以下表现之一者为再出血。 出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或便血）;收缩压降低＞ 20mmHg （ImmHg 0 . 133kpa ）或心率增加 20 次/ min ;在没有 输血的情况下Hb下降〉30g/ Lo早期再出血出血控制后72H至6周 内出现活动性出血。迟发性再出血出血控制6周后出现活动性出血。 2 . 3肝功能分级标准 CHild-pugH分级是评价肝硬化门静脉高压症患者肝功能的最常用手 段，有重要的预测价值，也是采用不同治疗手段的基本参照标准。见表3。 表3肝硬化患者肝功能损害严重程度的 Child-Pugh分级标准 项目 1分 2分 3分 肝性脑病（级） 无 1 2 3 4 腹腔积液 无 轻度 中、重度 TBi】呻ol/L 34 34-51 51 Alb /L 35 28-35 28 PT延长⑴ 4 4 6 6 分级a级56分，手术危险度小，预后最好；b级79分，手 术危险度中等，预后较好；C级Z10分，手术危险度较大，预后最差。 终末期肝病模型（modelforend stageliverdisease , meld ）是一个客 观有效评价肝移植前患者病情严重程度的系统，其计算公式为r 3 . 8ln [胆红素（mg/dl） ] 11 .2ln（国际标准化比值） 9 . 6ln [肌酊（mg /dl） ] 6.4（病因胆汁性或酒精性0分、其他1分）。评分从6分 （轻微疾病）到40分（严重疾病），用于年龄Z12岁等待肝移植的患者, 可对终末期肝病短期、中期病死率进行有效的预测，主要用于评价肝移植 前患者等待供肝期间的病死率及预测肝移植术后的病死率。 3、控制食管胃曲张静脉破裂急性出血 3.1支持与复苏治疗 1 呼吸道管理及静脉通路建立。 2 尽早恢复血容量，根据出血程度确定扩容量及液体性质，以维持 血流动力学稳定并使Hb 80g / I I , b 。 3 . 2应用降低门静脉压力药物和其他药物 药物治疗是曲张静脉破裂出血的首选治疗手段I ,b , g受体阻滞 剂在急性出血期不宜使用，可选择的药物包括 1血管加压素及其类似物垂体后叶素及其衍生物三氨酰基赖氨酸 加压素。 2 生长抑素及其类似物I , a十四肽生长抑素、八肽生长抑 素类似物。 3 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂法莫替丁、泮托拉哩等。 4 抗生素抗生素可通过减少再出血及感染提高生存率。 3 . 3三腔二囊管压迫止血I ,b 三腔二囊管压迫止血可用于药物治疗无效或作为其他治疗前的过渡。 进行气囊压迫时，应根据病情8 24H放气1次，拔管时机应在止血后 24H , 一般先放气观察24H ,若仍无出血即可拔管。 内镜治疗的目的是控制食管胃曲张静脉破裂急性出血，并尽可能使曲 张静脉消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎 术、硬化剂或组织黏合剂注射治疗I , a 。药物联合内镜治疗是目前 治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一，可提高止血成功率。 3.4.1套扎治疗 1适应证急性食管曲张静脉破裂出血，夕卜科手术后食管曲张静脉 再发出血，中重度食管曲张静脉虽无出血史但存在出血危险倾向，既往有 食管曲张静脉破裂出血史。2禁忌证有上消化道内镜检查禁忌证， 出血性休克未纠正，肝性脑病22级，过于粗大或细小的曲张静脉。 3 疗程首次套扎间隔10 14d可行第2次套扎，直至曲张静脉 消失或基本消失。建议疗程结束后1个月复查胃镜，第3个月和第6个月 复查第2、3次胃镜;以后每612个月进行胃镜检查，如有复发则在必 要时行追加治疗。 3.4.2硬化治疗 1适应证同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管曲张静脉者， 也可考虑应用硬化剂注射。 2 禁忌证有上消化道内镜检查禁忌证，出血性休克未纠正，肝性 脑病22级，伴有严重肝肾功能障碍、大量腹腔积液或出血抢救时应根据 医师经验及医院情况而定。3 疗程第1次硬化治疗后，再行第2、3 次硬化治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间约1 周。第］疗程一般需3〜5次硬化治疗。建议疗程结束后 1个月复查胃镜，第3个月和第6个月复查第2、3次胃镜，以后每6 12个月再次复查胃镜。发现静脉再生必要时行追加治疗。 3.4.3组织黏合剂治疗 1适应证急性胃曲张静脉出血