阿旗医院医疗质量、安全管理评价标准（病理科）

2016年安徽省病理专业质控中心督查内容与要求 评分标准 安徽省卫计委医政处 安徽省病理专业医疗质量控制中心 安徽省病理专业质控中心督查标准 内容及完成情况（共计100分） 扣分 1、病理科设置基本条件（10分） 1. 1每百张病床病理医师数（＞1/100张床）口有口无 1. 2每百张病床病理技术人员数（＞1/100张床）口有口无 1.3具有专职的收发人员□有口无 1.4病理科空间应符合工作及安全基本要求（＞300M2）□有口无 1. 5病理科设备应符合工作基本要求 1.5. 1脱水机、包埋机、切片机口有口无 1.5. 2打号机口有口无 1.5.3全自动HE染色机口有口无 1.5.4全自动免疫组化染色机口有口无 1.5.5冰冻切片机或快速处理仪□有口无 1.5.6远程病理系统□有口无 2、具有科室内质量及安全管理体系（10分） 2. 1有明确分工的科室质量与安全管理体系□有口无 2. 2有危急值报告制度□有口无 2. 3有医疗废物管理制度□有口无 2.4有危金化学品管理制废□有口无 2. 5有生物安全管理制度□有口无 2. 6有科室质量管理及持续改进方案口有口无 2. 7有保障病理技术人员参加培训学习制度□有口无 2. 8有保障病理医生参加培训学习制度□有口无 2.9病理技术人员质控培训考核是否合格□是□否 2. 10病理医师亚专科培训是否合格□是□否 3、病理标本的固定、检查和取材（14分） 3.1手术室有专门负责标本固定的人员□有口无 3. 2病理科有专门负责标本固定的人员□有口无 3. 3病理科有负责取材的人员□是□否 3. 4标本与申请单均应有唯一性标识□是□否 3.5标本检查和取材应按照有关的操作规范进行 3. 5. 1标本观察文字记录□有口无 3. 5.2取材工作记录单口有口无 3. 5.3组织块的编号应该每块分别编号□是□否 3. 5.4取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的1个月□是□否 3. 5. 5有剩余病理标本按“医疗废物”处理的规定。口有口无 3. 5.6有剩余病理标本处理记录。口有口无 3. 6有完整的标本交接登记资料□有口无 3. 7空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材□是□否 3.8有不合格标本处理制度与程序。口有口无 3. 9标本经10中性缓冲福尔马林固定□有口无 4、病理检查申请单填写情况（5分） 4.1申请单包括患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期□是□否 4. 2申请单包括临床病史、其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断□是□否 4. 3申请单包括取材部位、标本件数□是□否 4. 4申请单包括既往曾做过病理检查的需注明病理号和病理诊断结果□是□否 4.5申请单包括患者有结核、肝炎、HIV等传染病史□是□否 5、有病理诊断首诊负责制度及具体实施（10分） 5. 1有病理诊断首诊负责制及实施方案□有口无 5. 2首诊病理诊断报告书中不得出现“建议外出会诊”□有口无 5.3有与院外上级医院或行业组织建立固定院外会诊关系（协议书）口有口无 5. 4接受院际病理学会诊人员资质（具有高级职称的病理医师）口有口无 5.5接收会诊方会诊报告符合规范（提供10份近期会诊报告）口有口无 5. 6具有为完成首诊负责制设立的远程病理会诊系统并已有效使用5分 6、病理诊断报告的及时性、准确性及规范性（26分） 6.1病理诊断报告5个工作日内发出（疑难病例和特殊标本除外）。口是□否 6. 2有病理诊断报告2级或三级复核制度□有口无 6. 3常规病理诊断的正确性10分 6.4现场考核病理诊断的正确性10分 6. 5病理诊断报告的规范性，报告内容与格式至少包括 6. 5. 1病理号、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位及标本类型□有口无 6. 5. 2标本大体描述及镜下描述报告医师签名及报告时间□有口无 6. 5. 3有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度及程序□有口无 6. 5.4由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病 例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发 病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因 口是□否 7. 保证细胞学诊断规范、准确的相关制度（3分） 7.1细胞病理诊断报告（疑难病例和特殊病例除外）2个工作日内发出。口是□否 7. 2筛查人员具有相应资质□是□否 7. 3细胞病理医师应取得亚专科培训证书方可具有复审签字□是□否 8. 常规切片的优良率（5分） 9. 术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确（5分） 9. 1应按国家关于肿瘤诊治规范化要求开展术中快速病理诊断□是□否 9. 2单件标本冰冻切片制片在15分钟内完成、病理诊断报告30分钟内完成□是□否 9. 3术中快速病理诊断准确率N90。3分 10. 免疫组化开展与否、指标选择及质量考核（4分） 10. 1应按肿瘤诊治规范化要求开展免疫组化工作□是□否 10. 2免疫组化指标选择是否合理□是□否 10.3免疫组化室间质评是否合格□是□否 10.4是否参加免疫组化室间质控体系（如Ring□是□否 11. FISH或DISH开展与否、指标选择及质量考核（2分） 11. 1应按肿瘤诊治规范化要求开展免疫组化工作□是□否 11.2 FISH室间质评是否合格□是□否 12. PCR分子病理检测（2分） 12. 1应按等级医院独立要求开展PCR分子病理检测□是□否 12. 2 PCR分子病理检测室间质评是否合格□是□否 13. 病理档案管理（3分） 13. 1设有专门的病理档案管理室且符合档案管理要求□是□否 13. 2有专门负责档案管理的人员□是□否 13.3有档案管理管理的信息化系统□是□否 病理科上报信息与本次督查情况一致（1分）口是□否 扣分标准每不能完成一项扣一分，以百分制计算，赋值项由专家组评分。 计分最终得分（所得分*100） 督查专家签名 督查日期 年 月曰