附录A安全监理工作基本表式

附录A安全监理工作基本表式 a类表（施工单位用表） D-al施工总包单位资格报审表 D-a2施工分包单位资格报审表 D-a3施工单位特种作业人员报审表 D-a4施工组织设计（方案）报审表 D-a5危险性较大工程确认报审表 D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表 D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表 D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表 D-alO备案登记表 D-all监理工程师通知回复单 D-al2工程复工报审表 施工总包单位资格报审表 工程名称（二期）编号 致（监理单位） 现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发 生变化，另将补报调整资料。 注册资本 资质类别和等级 安全生产许可证有效期 2500万元 二级 （沪）JZ安许证字020364-01 项目经理姓名 专职安全生产 管理人员姓名 岗位证书 安全生产考核合格证书编号 附①上海市建设工程施工中标通知书口 ② 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口 ③ 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口 ④ 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口 ⑤ 其他 施工单位 项目经理 日期一一 审查意见 安全监理人员 日期 审核意见 项目监理机构 总监理工程师 日期 说明相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。 施工分包单位资格报审表 工程名称编号 致_ （监理单位） 经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力， 其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施 工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。 分包工程名称 分包类别 分包工程数量 分包工程规模 分包工程造价 外墙外保温 注册资本 资质类别和等级 安全生产许可证有效期 项目经理姓名 专职安全生产 管理人员姓名 岗位证书 安全生产考核合格证书编号 附①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口 ② 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口 ③ 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口 施工单位 项目经理 日期一 审查意见 安全监理人员 日期 审核意见 项目监理机构 总监理工程师 日期 说明每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。 施工单位特种作业人员报审表 工程名称 致（监理单位） 经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名 工种 操作证号 有效期限 工作单位 附①特种作业操作证_虬份 ②特种作业人员身份证10份 施工单位 项目经理 日期 审核意见 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。 施工组织设计（方案）报审表 工程名称编号 致 （监理单位） 我单位已完成了 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工 方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。 附①施工组织设计（质量计划）审批表 口 施工组织设计修改审批表口 ② 施工组织设计中的安全技术措施□ 专项施工方案口 应急救援预案口 ③ 专家组论证审查报告口 施工单位 项经理 日期 审查意见 专业工程师 日期 审核意见 项目监理机构 总监理工程师 日期 说明本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预 案的报审。 危险性较大工程确认报审表 工程名称编号 致（监理单位） 根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经 专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整 的危险性较大工程清单。 危险性较大工程名称 工程规模/数量 部位 计划施工 日期 是否需要专家组 论证审查 是□否口 是□否口 是□否口 是□否口 是□否口 施工单位 项目经理 日期 审查意见 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表 工程名称编号 致（监理单位） 根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上 报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设 设施清单。 大型起重机械和自升 式架设设施名称/型号 工程规模/数量 使用号房/部位 计划施工日期 自管或租赁 施工单位 项目经理 日期 审查意见 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表 工程名称 编号 致. （监理单位） 根据专项施工方案，用于. .号房/部位的. （大 型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。 附①产品合格证 ② 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 ③ 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 ④ 建筑机械安装质量检测报告 ⑤ 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 ⑥ 其他 施工单位. 项目经理. 日期. 审查意见 安全监理人员 日期. 审核意见 项目监理机构. 总监理工程师. 日期. 安全防护 文明施工措施费用使用计划报审表 工程名称编号 致（监理单位） 现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。 附安全防护、文明施工措施费用使用计划口 施工单位 项目经理 日期 审查意见 安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见 项目监理机构 总监理工程师 安全防护、文明施工措施费用支付申请表 工程名称 编号 致（监理单位） 我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 年 月安全防护、 文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人 民币