降低破裂腹主动脉瘤死亡率的要点分析（全文）

降低破裂腹主动脉瘤死亡率的要点分析全文 破裂腹主动脉瘤ruptured abdominal aortic aneurysms,RAAA 是血管外科处理较为棘手的疾病之一。Bahnson在1953年报道首例腹主 动脉瘤破裂手术成功切除至今，RAAA以其起病急、症状隐匿、手术难度 大、容易误诊为其特点，自然病程病死率高达40 - 70以上,如果包括 尚未到达医院的RAAA患者，死亡率可达80 - 90。1995年开始对 RAAA成功的进行了腔内修复，两种手术方法的死亡率也是非常的接近。 如何降低RAAA的手术死亡率，一直是血管外科面临的难题，近几年虽有 所降低，但仍在39.145.26。我院于2006年8月一2017年5月 应用腹主动脉瘤切除人工血管置换救治了 18例破裂腹主动脉瘤，现结合 这组病例，就如何提高RAAA的救治成功率分析报告如下。 临床资料 本组患者18例，男6例，女12例，年龄5270岁，平均年龄62 岁，本组RAAA患者来急诊时都有剧烈的腹部或腰背部疼痛，14例伴有 腹部包块。18例中既往确诊AAA的有4例，6例有高血压病史。就诊时 间在发病后1-8小时，平均3.7小时。 结果 18例RAAA病人均为肾下型的腹主动脉瘤，在全麻插管下行腹主动 脉瘤切除人工血管置换术,15例用Y型血管置换,3例用直筒血管置换， 1例在手术探查时大出血死亡,17例治愈出院，手术组手术死亡率为5.6 1/18。本组病人动脉瘤瘤体大小4.3cm-9.6CM,平均大小6.25CM。手 术时间为2-5.5小时，平均4.1小时，手术中出血600ml - 2500ml ,平 均HOOmL手术中使用自体血回输机进行血液回输。 随访 本组17例中得到随访14例，随访率为82.4 14/17 。1例因双 侧骼血管吻合口部成角，5年后再次行人工血管置换,8年后再行切口疝修 补。另一例手术后3年死于心衰，另一例手术后5年死亡，死亡原因不明。 随访时间最长10年10个月，最短2个月。 讨论 要提高疾病的救治成功率，首先要明确是什么疾病。RAAA由于起病 急、症状隐匿、容易误诊并且死亡率高，提高对RAAA的认知、快速的明 确诊断、及时手术就显得尤为重要。 1、手术前的准备 1快速的诊断RAAA的典型临床症状是突发的腹部疼痛或腰背 部疼痛、休克、搏动性的腹部包块，临床上RAAA病人同时具有上述典型 三联症的不到50 ,它们的发生率分别是61、46和45。对于一些 肥胖病人，不容易摸到腹部包块。有一部分病人是以突发的腹部疼痛或腰 背部疼、休克来就诊。有典型三联的病人，可以直接行CTA的检查，而对 于具有后面症状的病人，可以先行腹部的彩超检查。彩超可以简单而又快 速的诊断或排除有无胸腹主动脉瘤的存在，然后再进行CTA的检查。CTA 能为我们提供如瘤体的大小、病变累及的范围、破口的部位等信息，更有 利于指导下一步的手术。若CTA提示动脉瘤大小增加、附壁血拴和环状 钙化的管壁出现局部连续性及高密度新月征，或者腹膜后血肿和动脉包含 征，就提示AAA先兆破裂或AAA破裂。 2 专科医生跟随检查就诊时若考虑RAAA的存在，专科的医生 应跟随检查全过程，一旦明确诊断立刻通知手术室进行相应的手术器件、 人工血管和麻醉的准备，病人直接进入手术室,这样可以赢得更多的手术 抢救时间。AAA发生破裂的类型，一定程度上决定了破裂后病人存活的时 间,大约有75 - 85的病人是破入腹膜后，破入腹腔的约15 -25 , 腹主动脉瘤一旦破裂如果不手术，要长期存活几乎是不可能的，从破裂到 死亡的时间可以是1.5 - 21小时，手术前的争分夺秒就显得非常重要。 3 避免有刺激的术前准备如不必要的搬动、插导尿管和上胃管。 RAAA的病人因疼痛和失血，有不同程度的烦操，过多的刺激会增加病人 操动，从而加重出血导致呼吸心跳骤停，插导尿管和深静脉置管应在麻醉 后实施。我院术前死亡的病人，有几个就是在插导尿管、胃管时病人操动 加重出血而死亡。手术前病人的收缩压应维持在90mmHg左右，不要盲 目快速升压，尽可能避免使包裹性血肿转为游离性血肿。 2、手术中的处理有点 1手术麻醉前RAAA有约有88的破裂是破入腹膜后，这一部 分病人由于受到腹膜的包裹，出血到一定的量时，病人的出血可以得到一 定时间的限制。在破口相对较大的情况下，一经麻醉后病人全身组织完全 松弛，会引发再一次的大出血，导致病人呼吸和心跳的骤停。据报道为防 止麻醉开始时病人的呼吸和心跳骤停，可采取经股动脉插管，在动脉瘤上 方阻断血流的方法，然后快速麻醉开腹，游离瘤颈并阻断。 2 防止游离瘤颈发生大出血通过手术前的CTA ,可以判定动脉 瘤破口的位置，对于破口较大和破口靠近瘤颈的病人，如果冒然去分离瘤 颈，很可能出血大出血。在分离瘤颈前，可以采取三种阻断腹主动脉的方 法。一种就是上面所说的经股动脉插管大球囊阻断腹主的方法，另一种就 是在小网膜孔部位，先阻断腹主动脉。本组手术中死亡的1例，就是因为 破口靠近瘤颈，未预先从隔下阻断腹主动脉，分离瘤颈时发生出血导致心 跳骤停。本组有2例因为瘤体较大出血较多，手术中无法确定瘤颈部位。 还有2例CTA提示破口靠近瘤颈，分离时容易发生大出血。4例均经小网 膜孔隔下阻断腹主动脉，迅速找到瘤颈后在肾下进行阻断，平均隔下阻断 腹主动脉时间是18分钟，手术后无相关并发症发生。肾上腹主动脉阻断 时间应控制在20分钟以内，也有报道阻断20分钟以内出现肾衰的。另外 一种方法就是直接在瘤体上打开一个小口，向近心端插入Foley导管，从 肾上腹主动脉阻断，迅速吻合血管或找到瘤颈在肾下进行阻断。上述的方 法都可以有效的防止游离瘤体引起的大出血。还有就是对于一些较瘦的病 人，也可以采取压迫主动脉到脊柱的方法来控制突发的手术中大出血。 3 血管的选择;RAAA的病人手术前病人多处于休克状态，加之 开腹手术手术时间长、创伤大，病人大多数的岁数又偏大，因此缩短手术 的时间，对病人术后的恢复有很大的作用。RAAA的腹主动脉瘤绝大部分 瘤体比较大，瘤体扭曲也比较严重，大部分置换的血管必须采用分叉的人 工血管。也有少部分病人是腹主动脉部位局限性的扩张，这部分病人可以 采用直筒型的血管进行吻合。本组病例有3例是使用直筒型人工血管置换 瘤体，缩短手术时间约30 - 40分钟，尽早的恢复了自身的血液循环和下 肢的血液供应，减少下肢并发症的发生。 4 较大瘤体的RAAA瘤颈的显露瘤体较大带来的问题，是手术 中如何有效的控制出血和很快的显露并阻断瘤颈。RAAA的病人一般血压 都不会太高，在显露瘤颈前也不要把血压升高，在低血压的情况下，术者 容易用手压扁瘤体，有利于快速显露和阻断瘤颈。 通过上述措施的应用实施，本组病例的手术组死亡率为5.6，相比 有关RAAA人工血管置换的相关报道，死亡率较低。但因为病例数不大， 还有待进一步临床验证。但重视规范RAAA从就诊时的检查、诊断和手术 中的各个环节，一定程度降低RAAA开腹手术的死亡率是完全可能的。