颈椎间盘源性疾病诊疗常规

颈椎间盘源性疾病诊疗常规 广医二院疼痛科2006. 02.20 一. 收治指征 1. 单侧颈项肩臂痛、后头痛或有明显颈脊神经根刺激或压迫的体征者； 2. 行走或站立或久坐或头部活动诱发的颈项肩臂痛、后头痛； 3. 无骨性椎管狭窄或脊髓压迫症状； 4. 影像学检查证明椎间盘突出物未达到B域，椎管内外无其他与本次疼痛有关的炎症 或肿瘤。 二. 治疗方案 一 一线治疗 1. 消炎镇痛 1 口服非爵体类镇痛药一种，抗胃酸药一种； 2 急性疼痛影响行动者静注20甘露醇250ml地塞米松5mg,静滴，bid； 3 神经根型者床边颈枕牵引； 4 物理治疗仅用于已明确诊断者中药汽化熏蒸，超激光照射，经皮神经刺激； 5 颈围保护。 2. 其他伴发病的药物治疗 二 加强治疗如果一线药物后病人仍因疼痛而影响睡眠，可使用弱阿片类药 1 口服①控释羟可酮②曲马多； 2 肌注①二氢埃托啡Img 临时②曲马多100m。g 三 微创治疗 1. 适应症 ① 诊断明确,CT或MRI显示椎间盘轻中度突出，与临床表现相符合； ② 病人全身情况可接受该治疗； ③ 无禁忌症； ④ 家属理解和同意该治疗，并签署知情同意书。 2. 禁忌症 ① 全身或椎管内外感染性疾病； ② 椎管内外肿瘤性病变； ③ 三大常规明显异常或凝血功能异常； ③ 中度椎体滑脱或严重骨性椎管狭窄； ④ 精神病或严重心理疾病，严重心、肺、脑血管或代谢性疾病未控制期； ⑤ 妊娠期或14岁以下儿童； ⑥ 病人或家属不理解或对该治疗有意见分歧，没有签署知情同意书。 3. 神经阻滞由本院高年资住院以上的医生负责或指导进修医生操作 1 方法选一种 ① 星状神经节阻滞； ② 横突前臂丛阻滞； ③ 硬膜外腔置管阻滞。 2 药物 ① 单次注射1利多卡因2ml5布比卡因lml得保松5mg； ② 间断注射0. 5T利多卡因2ml0.1-0.15布比卡因共5-8ml地塞米松Img,留置管 注射,q8h； ③ 连续注射0. 5-1利多卡因2ml0.1-0.15布比卡因地塞米松2-3mg d,连续泵 注每小时3-6ml； ④ 神经妥乐平3.6mg0.9生理盐水2ml,留置管注射,qd.。 3 术前医嘱 ① 测NIBP,颈部皮肤清洁准备； ② 平衡液WOOmL静注，留置套针三通开关； ③ 佳乐定0. 4mg, 口服,治疗前lh； ④ 带DSA室介入包，治疗车，等离子射频仪或射频镇痛仪,03发生器。 4 操作流程 ① 在消毒良好的治疗室操作，治疗前检查加压给氧设施和抢救性药物和镇静解痉药物, 抽吸麻黄素30mg、阿托品5mg备用； ② 监测生命体征连续监测ECG、NIBP； ③ 严格遵守无菌操作，穿刺中一旦出现持续异感应放弃治疗； ④ 试验性阻滞务必二位医务人员在场，注射2利多卡因2ml,观察20分钟以上， 有良好镇痛效果为阳性，测试不出现腹部以下皮肤和下肢的阻滞平面，明确排除蛛网膜下腔 阻滞； ⑤ 按计划用药； ⑥ 置管连续注药者严密观察病人反应，穿刺口每天换敷料和检查皮肤外的置管长度。一 旦有异常反应如体温升高、局部剧痛、肢体突然麻木或神志异常即停止注药应积极寻找原因， 警惕有无局部出血、脊柱感染或突出物脱落的可能，并及时请相应科室协助处理； ⑦ 由管床医师负责书写术前小结和治疗后反应记录。治疗结束后2小时内由主要操作者 或第一助手书写术后小结。 2.椎间盘微创治疗由本院主治以上的医生负责或指导进修医生操作 1 方法选一种 ① 椎间盘等离子射频。3注射； ② 椎间盘突出物射频。3注射； ③ 硬膜外腔椎间盘外注射胶元酶溶盘； ④ 椎间盘纤维环射频整形。 2 操作流程 ① 必须在X线透视或CT监测下进行； ② 建立外周静脉输注通路，治疗前准备加压给氧设施和抢救性药物和镇静解痉药物，抽 吸麻黄素30mg、阿托品5mg备用； ③ 监测生命体征连续监测ECG、NIB； ④ 严格遵守无菌操作，穿刺中一旦出现持续异感放弃治疗； ⑤ 射频或注药前确认针尖安全位置X线前后位显示针尖位于椎间盘的双侧小关节连线 内侧的区域，侧位透视显示针尖位于椎间盘的前1/4和后1/4之间。突出物射频前必须用射 频神经刺激电流检测，2Hz和50Hz 1.5V以上的电流不出现任何肌肉搐动或异感或疼痛； ⑥ 射频热凝分别用50C, 60C, 70C各加温120秒，加温期间医生密切观察病人反 应，一旦出现任何肌肉搐动或异感或疼痛即停止治疗，调整针尖位置并重复上述电刺激测试 程序。拔针前椎间盘内注射70 03 2-5ml； ⑦ 盘源性颈项痛者必须进行椎间盘造影确认责任椎间盘后再行射频热凝治疗。 3 治疗后处理 ① 平卧1小时后可佩带颈围下床； ② 术后医嘱住院病人克林霉素0. 2g0. 9NS100ml,静滴，bid,共3天。术后上肢 无疼痛症状者可停止原有的镇痛药。测BP、HR、肢体感觉、肌力，qlhX4次；卧床3天, 颈围下起床； ③ 严密观察病人反应，一旦有异常反应如体温升高、局部剧痛、上或下肢突然麻木或 神志异常者应积极寻找原因，警惕有无局部出血、脊柱感染或突出物脱落的可能； ④ 第2天穿刺针口换敷料，72小时无异常者可免用敷料。 （4）伴发病治疗 ① 颈肌或肩背肌筋膜松解30 O’注射或射频； ② 后支脉冲射频。 （5）出院后追踪每月复查一次，疼痛完全消失后每6个月电话追踪复查，指导颈椎 的康复治疗。 三. 质量管理规范 （一）管理严格掌握适应症，做到症状、体征、影像三符合才能进行微创治疗； （二）当影像学显示突出物超过B域或有脱垂或有骨性狭窄或椎体滑脱者，应动员 人转到骨科手术治疗； （三）认真执行三级医疗责任制，主治医师负责所管病人的全过程诊疗和病历书写， 主任医师做好每例病人的医疗质量把关； （四）认真执行治疗常规，微创治疗前科内集体讨论，书写术前、术后小结和治疗效 果观察记录； （五）治疗前认真执行知情同意手续，尽可能全面地简要介绍现有医学治疗椎间盘突 出症的手段的特点和拟选择方案的有关并发症问题，由病人自主决定和选择治疗方案； 四. 安全保障措施 椎间盘微创治疗具有一定的医疗风险，为尽大可能地保障病人的安全 1 .必须有影像学诊断证据，排除其他引起颈肩痛的疾病； 2. 必须认真执行医疗常规； 3. 严格执行无菌操作常规； 4. 所有治疗必须二位以上的医生，并检查和准备急救设备和药物后方可开始治疗； 5. 椎间盘内治疗必须在影像学监测下进行，反复确认针尖位置无误方可毁损治疗； 6. 治疗由本科主治以上医师进行，进修医师应参加10次以上的全过程治疗方可在本院 医师指导下操作； 7. 治疗中连续监测患者生命体征，一旦有其他异常表现即中止治疗及时处理。