院前救护车设备之八——同步直流电复律的应用

院前救护车设备之八一一同步直流电复律的应用 同步直流电复律时治疗心律失常的一 种方法，特别是在院前急救中，因医务人 员较少，同步直流电复律规范非常广泛； 电复律是指与心电图上QRS波群同步发放 直流电，使房性或室性心律失常转变为窦 性心律的方法。 心脏电复律是利用两个电极片放置在患者胸 部的适当位置然后通过专用除颤仪发放高能电 脉冲瞬间通过心脏，使房颤、房扑、室速等快 速性心律失常转复为窦性心律的方法。目前临 床上常用的是同步直流电复律。由于心脏电复 律是一种专业的治疗过程，需要专业人员进行 操作。 同步直流电复律和非同步直流电除颤主要 是依据心律失常时R波是否存在来确定。R波 存在时选用同步电复律（如新近发生的房扑或 房颤、室上速、室速），R波消失时选用非同 步电除颤（如室扑、室颤）；直流电除颤和交 流电除颤目前以直流电除颤最为常用。原始 的除颤仪是利用交流电直接进行除颤的，常因 触电而伤亡，因此目前一般都使用直流电除 颤。 同*直流电复律的适应症 1、房颤 1 有血流动力学障碍或症状严重，但药物治 疗未能奏效时需尽快复律； 2 无明显血流动力学障碍时无需紧急复律， 但考虑到复律后可望维持正常的窦性心律以改 善心功能，缓解症状时可考虑择期复律，具体 包括 ① 房颤时心室率快超过120次/分，用西 地兰、倍他乐克等药物难以控制，或房颤反复 诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗效果不佳时， 转复为窦性心律后症状有可能得以改善； ② 预激综合征合并房颤的患者； ③ 慢性房颤病程在1年以内，病因可能包括风 湿性心脏瓣膜病及其他较少见病因如冠心病、 高血压、心肌病、特发性房颤等，心脏超声检 查左心房内径小于45mm的患者； ④ 其它疾病（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺 炎、肺栓塞等）诱发房颤在基本病因去除后房 颤仍持续存在的患者； ⑤ 二尖瓣瓣膜手术后4〜6周后仍有房颤的患者; ⑥ 快速心房颤动用药物控制不满意，患者有明 显不适症状； 2. 心房扑动非阵发的心房扑动电复律比药物治 疗效果好，安全性高，转复成功率高，常作为 首选方法。 3. 室上性心动过速一般在迷走神经刺激方法和 药物治疗无效或心动过速持续，引起循环系统 障碍时采用。 4. 室性心动过速一旦出现血流动力学障碍或心 绞痛，或在急性心肌梗死等紧急情况下宜及早 进行电复律。 同步直流电复律的禁忌症与相对禁忌症 1. 洋地黄中毒所致的心律失常，低钾未纠正。 2. 病态窦房结综合征合并的心律失常，所谓快- 慢综合征，一般禁用电复律。非常必要转复时 需先安置心内电极起搏后再行药物或电转复。 3. 明显心力衰竭或心脏扩大。 4 .二尖瓣病变伴巨大左房或大量返流。 同步直流电复律的并发症 1. 心律失常转复后可能有窦性心动过缓、交界 性逸搏及房性早搏，此为窦房结苏醒或迷走神 经张力增高所致，往往在短时间自行消失，一 般无需特殊处理。若长时间存在缓慢性心律失 常，则可能为窦房结功能障碍，须采取措施。 室性异位心律少见，个别病例若出现心脏停搏 或室颤等严重情况，可按心肺复苏处理。 2. 栓塞症发生率＜1,常见于电复律后1周 内。有栓塞史者在复律前后须抗凝治疗，新近 栓塞史或超声检查疑有巨大血栓者以不作电复 律为宜。 3. 皮肤灼伤电极板放电区出现红斑或水疱，严 重者可涂以烫伤油膏。 4. 呼吸暂停少数患者持续l-2min呼吸暂停， 多数能自行恢复或作人工呼吸。 5. 前胸部及四肢疼痛约占40,无需特殊处 理。 6. 低血压可能由于原有心脏损害或反复电击所 致心肌损害，后者可表现ST段压低或抬高，血 清酶CK、LDH轻度升高，多数在数小时后恢 复。 同步直流电复律的准备工作 1、物品准备仪器及急救器材检查除颤器地 线、示波器、充电放电性能、电极板、导联线 等是否齐备及其功能状态，特别是同步性能是 否良好，即是否在放电时能保证在R波下降支 上放电而不是在易损期放电。急救药品、氧 气、吸引器、气管插管、心电图机、背垫木板 等须准备齐全。 2、复律前、后抗心律失常药物的应用电复律 前使用抗心律失常药物能够提高复律的成功 率，减少放电的能量，并能了解患者对药物的 耐受性，以利复律后抗心律失常药物的选择， 因此房颤复律前医生会根据患者房颤的情况选 择合适的抗心律失常药物。无论何种类型的房 颤，恢复窦性心律后需要应用抗心律失常药物 保持窦性心律，否则极易复发。 3、患者的准备①严格掌握适应证与禁忌证。施 术前一天常规查血电解质，若有低钾、酸中毒 应及时纠正，积极控制心衰，改善心功能。② 在复律前24-48h停用洋地黄类药物以减轻心 肌应激状态。③转复前一天服奎尼丁 0.2g, 3/d,若无反应在施术当日再服0.2g,其目的 在了解患者对奎尼丁的耐受性及提高复律的成 功率。④如发现患者不能耐受奎尼丁则可选用 胺碘酮0.2g, 3/d,作为术前用药。做好患者 及家属的解释工作。 同步直流电复律的具体步骤 1. 患者空腹，排空小便，建立静脉通道，仰卧 于木板床（或背垫木板），测血压，观察心 率，选择以R波为主的心电示波导联。 2. 将电极板的导线插头插入除颤器插座，电极 板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹 （纱布应有5-6层厚）备用。 3. 静脉快速注射地西泮（安定）20-30mg,若 注射后仍清醒如常可追加10mg,若无效或不 能用地西泮（安定）者可选硫喷妥钠0.125- 0.25g稀释于20ml液体中缓慢静注。此时须 严密注意呼吸并给予充足氧气。当上述给药后 患者进入朦胧状态时即可施术。 4. 在麻醉同时按下咻外除颤按钮，将除颤器 充电， 心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量 是120至200J。心房纤颤电复律治疗的单相 波首剂量是200Jo 成人心房扑动和其他室上性心律失常的电复律 治疗通常需要较低能量；使用单相波或双相波 装置时，一般采用50J至100J的首剂量即 可。 5. 根据不同除颤器的要求，主要位置有 前侧位右前壁锁骨下一心尖部 前-左肩胛位右前壁锁骨下一左肩胛下 前-右肩胛位心尖部一右肩胛角 前后位胸骨左缘第四肋间一左肩胛下区 6. 务必使电极板紧贴胸壁避免有空隙，以防放 电灼伤皮肤。操作者及有关人员必须注意不与 患者及病床接触，以免遭电击。 7. 放电后立即观察示波心律，心脏听诊并作心 电记录，测血压、呼吸，观察神志情况，直至 完全清醒。转复窦性心律后可继续以奎尼丁 0.2g,每6-8hl次或视窦律稳定情况酌情给予 其他整律药物治疗。 END