职业病危害项目申报表

申报登记号（省市简称浙B）卫职申（年度）第 号 数据库编号 申报日期年 月 日 职业病危害项目申报表 申报单位（盖章） 法定代表人（签名） 主管部门 申报日期 中华人民共和国卫生部制 申报单位 申报单位地址 邮政编码 联系电话 企业规模 企业注册类型 行业分类 填报类别 第一次申报 变更申报 变更原因 主要产品的 名称和产量 全年总产值 万元 全年总利税 万元 年末职工人数 生产工人数 接触职业病危害 因素人数 接触职业病危害 因素女工人数 建厂时间 填表部门 填表人 注1、本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 2、另需提交的资料（资料用A4纸附后） ① 主要原、辅料及中间品的名称和消耗量（产量） ② 生产工艺流程图 ③ 其它需提交的资料 填表人签字 审核人签字 单位签字 职业病危害 因素名称 职业病危害 来源 作业方式 作业场所浓 （强）度 卫生工程防 护设施名称 应急救援设施 备注 有 无 填报说明 1、K企业规模2根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事 部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一 档、大型二档、中一型、中二型、小型和其它分类。 2、K企业注册类型2按国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有 限责任公司、股份有限公司、私营企业、其它企业、港、澳、台商投资企业、外 商投资企业等10种企业注册类型填写，事业单位不填写此项。 3、K行业分类2按GB/T4754-94国民经济行业分类和代码填报，注意与 行业小类所填列的内容相对应。 4、K填报类别2申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划。 5、K变更原因2用于变更申报登记用，按采用的技术发生变更导致职业病危 害因素发生改变，采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变，采用的原 料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变，改建、扩建、技术改造、技 术引进项目，其它变更原因等填写。 6、K职业病危害因素名称2按职业病危害因素分类目录填报。如职业病 危害因素超过20个可加页续填。 7、K职业病危害因素来源2产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。 8、K作业方式2指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动 化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填 写。 9、K应急救援设施2根据实际情况，在相应处划。 10、K主要生产工艺流程图2用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条 标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位。 11、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写。 附件2 职业病危害项目申报回执 （省市简称）卫职申字（年度）第 号 申报单位名称 申报单位地址 法定代表人 申报日期 申报主要职业病危害内容及存在的作业场所 卫生行政部门（盖章） 经办人（签名） 中华人民共和国卫生部制