肝癌误诊为肝脓肿6例临床研究

肝癌误诊为肝脓肿6例临床研究 原发性肝癌primary liver cancer, PLC,是全球第 5大常见的恶性肿瘤，占肿瘤致死原因的第3位，全球每年 有超过50万人患有肝癌，其中一半以上在中国［1］。该病 起病隐匿，早期缺乏典型症状，大多数患者就诊时已经属于 中晚期，且临床表现多样化，其中易误诊为肝脓肿。我科 20022010年收治原发性肝癌误诊为肝脓肿6例，现报告如下o 1临床资料 1. 1 一般资料 本组男4例，女2例，年龄35〜78平 均56.5岁。既往有慢性乙型肝炎病史3例，长期饮酒史1 例，肝癌家族史1例，胆道结石2例。 1.2临床表现6例病史7 d至1月不等，全部病例 均出现不同程度右上腹腹痛，不规则性。4例伴有发热，呈 不规则性，体温最高38. 5C40C不等，2例伴有纳差、乏 力、消瘦等，轻度黄疸1例，6例就诊前均使用抗生素，治 疗效果不明显。 1. 3影像诊断B超T显示肝脏病变为巨块型液性占位2 例，病变范围8〜12 cm,多发性1例，3例病变范围4〜6 cm,伴有右侧胸腔积液1例，腹水1例。CT提示病变大小的 形态欠规则、边缘稍模糊的低密度影，中央可见气体，边缘 可见厚壁，增强后动脉及囊壁可明显强化，延退期明显消退。 6例均诊断肝脓肿，肝右叶占位4例，左叶2例。有2例B 超提示不排除肝癌。 1.4实验室检查5例肝脏功能均有不同程度的损害，3 例乙肝表面抗原抗体阳性，6例AFP均阴性，血白细胞和中 性粒细胞计数升高3例， 肝功能异常2例。 1.5治疗经过2例行腹腔镜脓肿开窗脓肿引流术，术 中取肝活检，结果均不支持肝细胞癌，脓液培养阴性。4例 在B超定位经皮穿刺抽液，抽出黄色脓性液2例，取脓液作 细菌培养药敏，均未培养出细菌，2例为脓血性液，2例作 经皮肝穿刺活检，未支持肝癌。6例均联合使用抗生素，病 情稳定出院。 1.6误诊情况2例出院后3周回院复查，4例2月回 院复查，作B超及CT检查，其中肿物增大4例。肝内转移2 例，黄疸2例。6例均作B超定位取活检，病理提示均为原 发性肝细胞癌。6例均无手术切除指征。 1.7再次治疗及转归 行TACE治疗2例，余病例均不 同意进一步治疗。2例3个月内死亡，4例8月内死亡。 2讨论 原发性肝癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，据统计我 国每年约有13万人死于肝癌，原发性肝癌若不治疗平均生 存期仅为1〜3个月[2], 60〜70年代，以AFP和超声为 基础的诊断方法在临床上的应用大大提高了肝癌的早期诊 断水平；80年代，新的影像学技术的应用和多种新的治疗模 式的提出进一步提高了肝癌的诊治水平，肝癌的早期诊断依 然存在问题关于肝癌的早期发现，应当肯定目前以AFP和现 代影像学相结合的诊断技术，以高危人群作为主要筛选对 象，临床上肝癌的诊断体系已相当完善，但有些肝癌临床表 现不典型，特别是AFP阴性患者，大的肝癌常有中心坏死甚 至液化，貌似肝脓肿，临床上也可有发热。可表现为混合性 占位，易至误诊为肝脓肿，延误患者的最佳治疗时间。细菌 性肝脓肿是临床较常见的疾病。但部分病例表现也不典型， 同肝内其他占位病变鉴别有一定困难，常常误诊为肝癌等。 2.1误诊原因分析①对不典型的肝癌认识不足，过分 依赖实验检查及影像检查。B超及CT对不典型的肝癌诊断有 一定的误差，目前肝癌临床诊断主要依赖临床症状及肝炎病 史、AFP升高及影像检查发现肝脏占位等，确诊主要是病理 学支持。本组病例，有两例进行腹腔镜下行肝脓肿切开引流, 发现有脓液，肝脏表面未发现典型的癌肿，取肝脏表面组织 活检，未发现肝癌，由于是在腔镜下手术，无法用手感触肝 脏肿物情况，且取肝组织活检也仅是肝脏表面，所以出现误 诊。②B超定位穿刺抽出脓性液后满足肝脓肿的诊断，仅作 脓液细菌培养及药敏，未作肝活检及脓液细胞学检查。③接 诊医师被患者有发热及上腹部疼痛等症状，往往先人为主的 考虑为肝脓肿，造成误诊。④B超及CT表现不典型，病例表 现不典型，同肝内其他占位病变鉴别有一定困难，常常误诊 为肝脓肿等，因为大的肝癌常有中心坏死甚至液化，貌似肝 脓肿，临床上也可有发热。杨玉兴，陈一伟等［3］曾报道2 例以发热为首发的原发性肝癌，起初亦曾经误诊为肝脓肿。 ⑤临床医生有时片面认为CT的诊断确诊率优于B超检查， 本文2例病例B超提示不排除肝癌，但没有引起临床医生的 足够重视，而过多的相信肝脏穿刺抽出脓性液。⑥脓液仅作 细菌培养及药敏，未作涂片进行细胞学检查。 2.2误诊预防及经验教训 临床上B超诊断原发性肝 癌准确率及敏感性在很大程度上取决于检查者的经验及仪 器的灵敏度，针对AFP阴性，肝脏占位性质不能明确诊断， 可予作MRI检查，近年来，随着新型MRI增强剂的应用，MRI 显示出较CT优越的早期肝癌辨别能力，本组6例患者均未 行MRI检查，这也是造成误诊的原因之一。如果影像学没有 特征性血供表现或者没有肝硬化背景，则有必要穿刺以明确 诊断，但因B超定位经皮肝穿刺活检，有时因获得的肝组织 较少，对病理诊断有一定困难，且有假阴性可能，本文有2 例作经皮肝穿刺活检，未支持肝癌，造成误诊。腹腔镜能窥 视到肝脏表面及外周部位的肿瘤，并可行组织活检，但对于 肝内较小病灶，及深部的肿瘤不适用，有一定的缺陷，本组 2例病例因肝脏表面正常，取肝表面组织相对较浅，且不能 用手感触肿物质地情况等，导致误诊。那些经过各种检查仍 不能排除肝癌的患者，若肿物尚能切除，且患者情况可时可 予行剖腹探查，必要时作规则性肝段切除。原发性肝癌的病 因及确切分子机制尚不完全清楚，在中国，慢性乙肝感染仍 然是导致肝癌的主要原因[4],此外，丙型肝炎感染、食用 含黄曲霉素的食物、酗酒、吸烟等也是重要原因[5, 6], 本文有3例患者乙肝表面抗原是阴性的。AFP是当前诊断原 发性肝癌重要的血清标志物，而尚有约3040的肝癌患者 AFP为阴性[7]。这些要引起临床医生的重视，以免造成肝 癌的漏诊、误诊。 随着我国经济水平和人民健康意识的不断提高，以及针 对肝癌筛查的范围和强度扩大，使得一部分原发性肝癌患者 可以早期发现、早期治疗而达到了治愈的目的。然而由于部 分肝癌患者临床表现不典型，不易及时察觉，甚至误诊，仍 然有一半以上的肝癌患者在首诊时便被确诊为晚期，失去了 最佳的治疗时机，这些患者的预后相当差，所以临床医生应 注意加强对不典型临床表现的肝病患者认识，尽量减少肝癌 的误诊。 参考文献 [1] ElSerag HB. Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med, 2011, 365 12 11181127. [2] 梁安民，莫钦国，杨南武，赵荫农，袁卫平.原 发性肝癌的综合治疗附607例报告.临床癌症研究杂志， 2004, 23 2 211214. [3] 杨玉兴，陈一伟，郭峰.以发热为首发表现的 原发性肝癌.临床误诊误治，2006, 193 2426. [4] Liu J, Fan D. Hepatitis B in China. Lancet, 2007, 369 9573 15821583. [5] Shi J,