肝外伤行肝切除术患者的护理

肝外伤行肝切除校术患者的护理 【摘要】目的探讨肝外伤行肝切除后的有效护理措施，通过临床记录探索术前术后及并发症的护 理干预注意事项。 方法 对本院2005年7月2008年6月的21例采用肝切除术处理严重肝外伤患者 的临床资料进行回顾分析。结果 21例患者中出现1例消化道出血，1例有膈下积液和胸腔积液致发热, 部分患者有肝功能衰竭早期症状，经及时发现和处理后全部治愈。结论 术后复苏期严密监测患者的生命 体征，严格做好各种导管护理，密切观察各种并发症，可以明显降低肝外伤行肝切除后患者的病死率，减 少并发症的发生。 【关键词】肝损伤；肝切除；护理 肝切除术是一种常用手术，创伤性肝破裂是临床常见急腹症，严重肝外伤，尤其是IV-V型止血困难, 病死率和术后并发症极高。实施这种手术，不仅需要精湛的外科手术技术，手术后的护理亦至关重要。提 高本病护理质量，使患者得到合理的护理是普外科护士工作重点之一。我院对2005年7月一2008年6月， 接受肝切除治疗的21例肝外伤患者的临床治疗情况进行了观察记录，现报道如下 临床资料 1. 一般资料。2005年7月一2008年6月我院收治21例肝外伤行肝切除术患者，其中男13例，女8 例，年龄34-55岁，平均年龄42岁。 2. 结果。21例患者中术后1例出现消化道出血，1例有膈下积液和胸腔积液致发热，部分患者有肝 功能衰竭早期症状，经及时发现和处理后全部治愈。 护理 一、术前指导 术前护理措施是否得当及既往手术类型、次数、解剖标志的破坏等因素均会影响术后并发症的发生。 因此应熟悉患者的特点，了解手术方法及并发症，针对患者原发病和既往史的不同，制定相应的、有预见 性的护理措施，以保证护理目标的实现。 1. 全面评估机体器官功能。详细了解患者病史，如肝炎病史、手术史、过敏史、吸烟史、吸烟量、营 养状况等；完善各项检查，除常规检查肝功能、甲胎蛋白、病毒性肝炎指标、血常规、肾功能、B超外， 还需要进行动态心电图、肺功能检查及血糖测定等。根据患者病情不同（高血压、心脏病、糖尿病），严密 观察患者血压、心率、心律或者血糖变化，判断其病情严重程度及对手术的耐受能力。 2. 肝功能评估。根据患者黄疸严重程度、低蛋白血症、腹胀、腹水、营养状况等，对患者肝功能进行 Child分级。本组患者肝功能Child A级14例，Child B级7例。轻度损害者，有可能耐受手术治疗； 接近Child B级者，肝功能有较严重损害或濒于失代偿，手术耐受性差，风险增加，必须经过长时间严格 的准备，方可择期手术。Child C级提示肝功能有严重损害，不宜实施手术。 3. 并存疾病的护理。对并存心血管疾病患者术前给予24h心电监护，术前短期应用心肌保护药。高血 压患者采用降压药物治疗，调整降压药物种类及剂量，直至血压平稳（收缩压120150mmHg, lmmHg0.133kPa,舒张压7080mmHg）;手术当天，血压仍偏高者，临时给予硝苯地平10mg或硝酸异山 梨酯5mg舌下含服。并存糖尿病患者，术前测量血糖4次每天，根据血糖调整胰岛素用量，控制血糖水平 在5.6至11.2mmol/d,如不能控制则应推迟 手术日期。 4. 遵医嘱护肝治疗。静脉输入1025葡萄糖注射液5001000ml/d ,同时给予支链氨基酸 5OOlOOOml/d,二磷酸果糖510g,已增加糖原储备，每100g葡萄糖中加入胰岛素20u,维生素c500mg,给 予10氯化钾2030mg/d,加入1000ml溶液中静脉滴注。维生素Ki 2040mg静脉滴注1次/d。血浆蛋白 过低者予静脉输注白蛋白1020g/d„并测量尿糖、尿比重4次/d,依据观察结果，调整葡萄糖与胰岛素配 比及补液量。 5. 营养支持。针对患者营养状况进行相应的血压、心率、心律及血糖变化的监测，判断其病情严重程 度。对患者进行屏气试验、爬楼梯训练，综合临床表现，判断其对手术的耐受能力。 二、术后护理 由于肝切除术后患者免疫功能下降，感染的危险性增大，易出现循环、呼吸、肝脏、肾功能衰竭。在 此期间细致周密的观察、护理和预防尤为重要。 1. 病情观察。术后严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、脉搏血氧饱和度、神志变化、24h出入 量、全身皮肤黏膜有无出血点及有无发叩及黄疸等，以便尽早发现休克，警惕呼吸功能不全和肾功能不全 的发生。 2. 肝功能的监测及保护措施。术后定期查肝功能并记录，如肝功能损害严重，给予保肝治疗，补给足 够的葡萄糖，避免用对肝功能有损害的药物。由于食用碳水化合物吸收后可以以肝内形成肝粮原，对肝脏 起保护作用。腹腔镜手术创伤小，患者下床活动早，胃肠功能恢复快，术后23d开始进食，由流质开始， 逐渐过度到低脂普食，少食多餐。观察患者食欲情况、有无不适等。 3. 腹腔引流管的观察与护理。肝功除术的关键是第一肝门和第二肝门血流的控制，术中如控制不当， 术后易发生出血和胆漏等并发症。保持引流管通畅和观察引流液的性质是肝切除术后的护理的重点。腹腔 内出血可出现在术后数小时内或数日内，护理人员应严密观察血压、脉搏及引流情况，尤其应注意腹腔引 流液的颜色、性质和量的变化，重视患者有无腹胀、腹痛等不适主诉。本组患者无胆漏、出血现象发生。 4. 吸氧护理。清醒患者持续吸氧，较低普通肝叶切除患者吸氧时间相对延长34d,浓度提高到56L/min, 以提高血氧浓度，增加肝细胞氧量，以利于肝细胞的再生和修复。 5. 体位与营养支持。术后早期合理的营养支持，对维持内环境稳态，保护重要脏器功能，减少术后并 发症，改善免疫功能，促进患者顺利康复有着重要的作用。患者术后麻醉清醒后，可给予半卧位。但需要 避免过早下床活动国，以免肝断面术后出血。术后胃肠功能未恢复者采用肠外营养（PN）,将富含支链氨 基酸、维生素、微量元素及电解质的营养混合剂经外周静脉或中心静脉24h内均匀输入。胃肠功能恢复后 即可行适当的肠内营养（EN）。患者留置胃管期间，早期EN可选用低脂肪、易消化、无渣的肠内营养。拨 除胃管后可给予流质饮食，逐渐过度到半流质和普食。 6. 心理护理及基础护理。休克、手术创伤的强烈刺激，抢救措施繁多而紧急，加之监护仪的使用，易 使患者感到自己病情严重，面临死亡而产生恐惧心理。护士应保持镇静，忙而不乱，快而有序地进行抢救 工作，并使患者了解手术水平和我们的护理经验，告知患者肝脏有极大的再生和储备功能，即使切除2/3 的肝组织，残肝仍能维持各种正常生理功能，以消除患者及家属的恐惧，取得他们的信任和主动配合。另 外，患者因自理能力低下，常需护士应用护理操作给予补偿，以满足其需要。注意做好皮肤和口腔护理， 定期给予雾化吸入和翻身叩背，鼓励患者有效的咳嗽和定时做深呼吸，以减少肺部并发症也是必不可少的 工作。 三、并发症的观察与护理 1. 出血。出血多发生于术后24h内。多因肝血管丰富，创面容易渗血或出血，凝血功能不全及结扎线 头脱落等原因引起。术后24h内严密观察腹腔出血的情况，伤口渗血情况，尿量及腹胀等情况。尤其注意 引流量、颜色及性状。当引流量＞200ml/h且引流管温暖或8h引流量超过400ml时，应怀疑