肝性脊髓病8例临床研究

肝性脊髓病8例临床研究 【摘要】目的探讨肝性脊髓病的临床特点、发病 机制及治疗方法。方法回顾性分析我院8例已确诊肝性脊 髓病患者的临床资料。结果8例患者住院治疗13-45天， 随访1年，其中2例死亡，5例逐渐加重，1例症状无明显 变化。结论肝性脊髓病为不可逆疾病，以双下肢渐进性痉 挛性瘫痪为表现，目前无特效疗法，早期发现、早期治疗可 能相对延缓疾病进展，肝移植可能是一种新的有效的治疗手 段。 【关键词】肝性脊髓病；临床表现；发病机制 【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】 1004-7484 2013 05-0600-02 肝性脊髓病hepatic myelopathy, HM是肝脏疾病晚 期脊髓锥体束的脱髓鞘病变，以双下肢渐进性痉挛性瘫痪为 表现。病人多有肝硬化门-体分流手术或自然分流后伴肝功 能不全病史[1]。该病起病隐匿，发病率仅为0.27 [2], 症状常被肝性脑病的意识和运动障碍所掩盖，且发病机制不 明，因此对该病的报道较少。现回顾性分析我院2000年至 2011年收治的8例HM患者的临床资料，并结合文献进行讨 论。报道如下 1资料与方法 1. 1 一般资料本组8例患者，均为男性；年龄37-62 岁，平均年龄52.3 7.5岁，病程2-17个月。其中乙肝 肝硬化5例，丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，肝癌1 例，无合并肝硬化病史。 1.2临床表现本组8例患者均有不同程度的消化系统 及神经系统症状。黄疸5例，脾大6例，腹水4例，反复上 消化道出血者5例，扑翼样震颤6例，情绪及精神行为异常 5例，记忆力、定向力等智能异常1例。神经系统查体8 例均有不同程度的痉挛性截瘫表现，表现为双下肢沉重感、 无力，肌张力增高，腱反射亢进，巴彬斯基征阳性。上肢肌 力大致正常，下肢肌力1-4级，其中1级1例，2级1例， 3-4级6例；主观麻木者1例，浅感觉检查均无异常，2例 出现深感觉减退；8例腱反射均亢进，4例踝阵挛 ； 8例 双侧巴彬斯基征均为阳性。 1.3实验室及辅助检查8例血常规均有不同程度的三 系降低，血小板降低明显。8例均有不同程度肝功能损害，8 例 ALT 均升高66-212U/L, AST 升高72-412U/L, 5 例 有白/球蛋白倒置。血氨轻中度升高5例，3例正常。7例超 声示肝硬化改变，1例示肝占位病变。8例患者中6例行脑 脊液检查未见正常。2例脑电图以弥漫性低波幅慢波为主，1 例出现8波及三相波。2例行肌电图检测示双下肢神经源性 损害，以脱髓鞘病变为主。脊髓MRI检查中2例见胸髓侧索 （T4 - 6）呈T1低信号、T2高信号改变，其中1例后索可 见异常信号，增强扫描无强化，余6例无异常。8例中3例 行头颅CT检查无异常，4例头颅MRI检查未见异常。血清铜 蓝蛋白均正常。 2结果 8例患者住院治疗13-45天，治疗原发病的同时，给予 降低血氨，纠正支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失调，并给 予B族维生素，应用营养神经药物及针灸等治疗，8例患者 随访1年，2例死亡，5例逐渐加重，1例无明显变化，无好 转病例。 3讨论 3.1发病概况慢性肝病后期，尤其肝硬化患者常出现 神经系统并发症，其中最常见的是肝性脑病，其他少见情况 还有获得性肝性脑部变性和HM临床主要表现为1. 患者有肝病史及肝病症状和体征，常见各种类型肝硬化、门 脉与肝脏严重循环障碍。多在门-腔静脉吻合术或自然形成 门-体静脉吻合后2年发病。发病缓慢，进行性加重，不能 耐受蛋白饮食。2.可有脊髓后索、侧索受损症状体征，开始 双下肢无力、走路不稳，下肢逐渐呈痉挛性瘫，最后被迫卧 床。肌力通常3-4级。音叉震动及位置运动觉减退，痛温觉 正常，可有感觉性共济失调及括约肌受累。3.脑脊液正常， 肝功能异常，血氨多增高。4.可与肝性脑病并存。本组病例 均为男性，有慢性肝病及肝硬化史（7-18年），1例行门-腔 静脉吻合术，余7例均为自然形成门-体静脉吻合。8例均有 不同程度的痉挛性截瘫，符合HM的临床特征。因此，凡中 年以上男性，有慢性肝病史，出现上述特征性临床表现者， 要考虑本病的可能。 3. 2发病机制及病理改变 HM的发病机制尚不完全清楚，目前主要有以下几种学 说1.慢性中毒学说有人推测HM发病与肝硬化门-体分流 术或自然分流后大量含氮有毒物质（如氨、硫醇等）进人脑、 脊髓有关。其中血氨增高是肝性脊髓病的重要因素，可影响 中枢神经系统对氧的利用，损害脑、脊髓而发生HM。2.神经 营养物质缺乏学说慢性肝脏疾病和门脉高压时，由于肝功 能的损害及门-体分流导致肝的合成和吸收功能降低，使体 内维生素、磷脂等对中枢神经系统有保护和营养作用的物质 减少。另外，长期的门静脉高压可致胸腰段椎静脉丛淤血， 以及因肝硬化而发生的低氧血症，均可使脊髓、脊膜发生慢 性缺血缺氧而导致脊髓变性。3.自身免疫损伤学说国外有 报道病人因丙肝后肝硬化发生进行性截瘫却无自发性门-腔 分流[4],同时，该病也可见于急性肝炎病例，因而有人推 测肝炎病毒可能激活了神经细胞免疫反应，引起自身免疫损 伤，导致神经纤维脱髓鞘。应用丙种球蛋白治疗肝性脊髓病 有一定效果也支持此观点。 本病的基本病理改变是肝硬化。中枢神经系统病理改变 以脊髓侧索中的皮质脊髓束脱髓鞘最为显著，伴有中等度轴 索变性的胶质细胞增生。侧索中的脊髓小脑前束、脊髓小脑 后束和后索中的薄束可有轻度变性。神经细胞明显减少，代 之以神经胶质细胞填充。该病理变化自颈髓向下贯穿脊髓全 长，但在胸、腰段脊髓的变性最为显著，颈段脊髓以上的锥 体束很少受累。 3. 3治疗及预后 目前，对于HM患者尚无有效的预防和治疗方法。综合 文献报道主要有以下方法⑴以治疗原发病为主。⑵消除产 生高血氨等的诱发因素限制蛋白质摄入量、保持肠道通畅、 应用抑制肠道细菌生长的抗生素等以减少氨的吸收；使用谷 氨酸、精氨酸、氨基丁酸、丝氨酸等中和血氨；使用左旋多 巴治疗以消除递质的干扰。⑶营养神经治疗如维生素B、 维生素C及辅酶A、ATP、肌昔等。甲钻胺制剂可促进核酸- 蛋白质-脂质代谢，提高蛋氨酸合成酶的活性，从而修复受 损的神经组织，促进髓鞘的形成。⑷鞘内注射地塞米松可阻 止脊髓锥体束的脱髓鞘，近期疗效尚可。⑸抗病毒治疗如 干扰素、病毒哩、阿昔洛韦等。⑹外科治疗可施行结肠游 离手术或回肠直肠吻合术。肝脏移植可能是治疗本病的有效 方法［5、6］。本组病例均在治疗原发疾病基础上行营养神经、 抗病毒等治疗，效果均不明显，随访1年，2例死亡，1例 死于坠积性肺炎，1例死于肝性脑病，5例逐渐加重，1例无 明显变化。 综上所述，HM为不可逆疾病，症状进行性加重，目前无 特效疗法，需综合治疗，早期发现、早期治疗及肝功能较好 者预后相对较好，肝移植可能是一种新的有效的治疗手段。 参考文献 [1] Campellone JV, Lacomis D, Giuliani MJ, et al. Hepatic myelopathy, Case report with review of the literature. J Neurol Sci