肝外胆总管取石探究进展

肝外胆总管取石探究进展 关键词胆总管结石传统治疗法微创治疗方法胆总管 切开取石术 胆道镜检查 doi 10.3969/j. issn.1007-614x.2012. 30. 003 在胆道系统良性疾病中肝外胆管结石是较难治并可引 起死亡的病种。在我国西南地区、长江流域、香港及台湾地 区，肝胆管结石是较为常见的疾病、多发病。传统方法是胆 道探查、行胆囊切除、取石术。随着科学医疗设备提高，以 最小的手术创伤，达到传统手术同样或更好的治疗效果这是 现代外科对肝外胆管结石手术的要求。目前，大多数胆囊结 石可行腹腔镜胆囊切除（LC）完成，胆总管结石可行内镜乳 头切开（EST）、经内镜乳头气囊扩张术（EPBD）或在腹腔镜 下经胆道镜取出，术后胆总管残余、再发结石可经胆道镜或 十二指肠镜取出。三镜联合形成了独特的微创胆道外科技 术。通过参阅近几年国内外的相关文献，本文对肝外胆管结 石的治疗研究进展进行综述。 传统治疗方法 在微创外科技术上以确切的疗效和定型的术式的传统 胆道外科正面临着的巨大挑战，但在经济欠发达地区以及基 层医院此疗法仍是唯一的治疗方法，同时在微创治疗失败后 也是最后选择，将配合术中胆道镜检查或胆道造影，可明显 减少术后残石的发生率，该手术缺陷是恢复慢、创伤大、残 留结石率和术后并发症较高等［1］ O 微创治疗方法 近研究显示，当今治疗胆管结石治疗首选方法是内镜逆 行胆胰管造影ERCP和EST［2］,对治疗胆囊结石继发胆总 管结石的患者［3］应首选的治疗措施是腹腔镜胆囊切除胆道 探查取石术LCBDEo 经ERCP证实肝外胆管内存在结石后，选择不同的内镜 治疗方法是根据结石大小来选择的。①结石直径1. 5cm时， 应进行内镜下碎石的方法治疗［4］ o 内镜下乳头括约肌切开术EST对于胆总管取石技术, EST是较为安全、成熟的。对于85的病例肝外胆管结石， 可通过EST进行清除［5］。与传统开腹手术比较，具有痛苦 少、恢复快、不受多次手术后胆管周围粘连和年老体弱等因 素限制的优点。其方法是先行ERCP以确定胆总管结石的多 少、大小、部位和胆管狭窄程度等，位于十二指肠乳头11〜 12点处置刀丝开口，切开方式为退刀切开法，然后在X线透 视下用气囊或网篮进行结石取出［6］。掌握好结石大小和乳 头括约肌切开长度是EST取石成功及减少严重并发症的关键 因素。应采取电凝和电切混合电流，沿乳头11〜12点方向 切开，乳头切开长度不宜＞15mm。 内镜下乳头气囊扩张术EPBD EPBD是内镜治疗胆总 管结石另一选择。十二指肠镜在插至十二指肠成功后，首先 进行ERCP确定胆总管和结石大小，沿导丝插入气囊导管进 入乳头，将扩张球囊中部置于乳头括约肌处进行扩张，经导 管注入无菌生理盐水至压力110〜120Pa,持续1分钟，反复 2〜3次后取出扩张导管及导丝，再将取石网篮插入胆总管， 直接用球囊探查胆总管并取出结石。EPBD优点是侵入性少， 操作相对简单，减少了出血和穿孔的危险并能长期保存括约 肌功能，其优势是减少胆总管结石的复发、胆囊炎、胆管炎 等远期并发症具有临床意义。不足之处是术后胆道感染及胰 腺炎发生率低于EST。对于单纯的胆总管结石，EPBD与EST 取石效果相当，但中远期结石的复发率EPBD明显低于 EST[7]0 内镜下鼻胆管引流术（ENBD） ENBD方法是首先进行十 二指肠镜检查[8],做选择性胆管插管，插管后行低压胆道 造影，最好不使胰管显影，防止感染扩散。将导管前端尽量 深插达肝总管，然后边缓慢退镜边内送导管，力争使导管在 胆管内迂曲折叠，最好将导管外露部分从口腔移入鼻腔外固 定接无菌瓶，进行胆管减压、灌洗、注药及造影、胆汁的细 菌培养等。ENBD并发症少且多不严重。ENBD独特的临床价 值在于将诊断和治疗融合为一体[9]首先ENBD是迅速降低 胆道压力、解除胆道梗阻、细菌代谢产物的吸收及减少内毒 霉素，从而改善患者的内环境、低血压状态、败血症，为II 期治疗创造条件。其次为II期LCBDE中寻找胆总管提供标记, LCBDE中胆总管可I期缝合，保持其完整性，为进一步彻底 治疗提供依据，避免再次手术的盲目性。 结合胆总管结石情况，将肝外胆管结石的内镜、腹腔镜 及其联合治疗的最佳方法，创建了对肝胆管结石的外科微创 治疗一系列方案［10］,如经内镜下鼻胆管引流术（ENBD）成 功联合应用腹腔镜行胆总管探查，术中应用胆道镜取净胆管 结石，一期缝合胆总管切口。即三镜方案（腹腔镜、胆道 镜联合治疗、十二指肠镜）。 十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜作为单项技术各自经历多 年的发展，“三镜”联合方案逐渐完善。但针对胆总管结石 的治疗，特别是存在巨大、多发性结石、合并肝内外胆管结 石及胆道狭窄者，在独立操作治疗上各自方法仍存局限性。 当“三镜”有机组合，即能克服各自的不足，且能极尽发挥 各自的长处。三镜方案适用于十二指肠镜取石失败但能完成 ENBD治疗的患者。具体方法①内镜治疗阶段经ERCP成 功后，若确定内镜取胆总管结石较困难，即可采取有效的 ENBD导管引流治疗；②腹腔镜治疗段ENBD 1〜2天后行 LCBDE,联合应用取石器械取净结石，然后经胆道镜检查无 结石残留，内衬ENBD导管I期胆管切开处；③术后4 5天 经ENBD导管造影，若无异常即可拔除导管［11］。 讨论 当今诊断、治疗胆道疾病中“三镜”的联合已成为十分 有效的微创外科技术，该技术不仅要求术者具备扎实的胆道 解剖基础，而且需要内镜的经验和熟练的腹抗菌药物的经验 性治疗腔镜操作技巧，虽然“三镜”仍处于探索阶段，三镜 技术最佳的相互链接仍需临床上的长期应用和总结，其有效 的实施仍需依赖于最佳治疗时机的选择和三镜技术的熟练 操作及运用。另外，要充分意识到胆道手术潜在危险性，必 需重视100多年来胆道外科的临床经验，建立全面的肝胆及 微创外科技术理论，这样才能使“三镜”联合胆道微创外科 技术走上正轨和高速发展。 参考文献 1黄志强，马霄.肝部分切除术治疗肝内胆管结石[J]. 中华外科杂志，1958, 6 1221. 2王成，黄强，谷新珠，等.内镜治疗胆总管结石的临 床研究[J].中国消化内镜杂志，2005, 22 40-42. 3吴孟超.重视消化内镜技术在胆道疾病中的诊疗作用 [J].中国微创外科杂志,2007, 7 81-82. 4秦明放，赵宏志，王庆，等.肝内外胆管结石的内镜 腹腔镜联合治疗[J].中国微创外科杂志，2006, 6 430-432. 5李春明，刘中宏，姜国玲，等.经内镜乳头括约肌切 开术与气囊扩张术治疗胆总管结石的临床评价[J].世界华 人消化杂志，2006, 14 230-233. 6中华医学会外科学分会胆道外科学组肝胆管结石病 诊断治疗指南[J].中华消化外科杂志,2007, 4 156-161.