【精品】执业医师外科学腹部损伤

第四十四章腹部损伤 第一节概述 腹部损伤（abdominal injury）在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的 0.4〜1.8。 分类 腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤（多伴内脏器 官损伤），无腹膜破损者为非穿透伤（偶伴内脏器官损伤）；其中投射物有入口、出口者为贯 通伤，有入口无出口者为盲管伤。闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏器官损 伤。此外，各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施可导致一些医原性损伤。闭 合性损伤具有更为重要的临床意义，开放性损伤即使涉及内脏器官，其诊断常较明；翔；但 如体表无伤口，要确定有无内脏器官损伤，有时是很困难的。 病因 开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起，闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、 拳打脚踢等钝性暴力所致。无论开放或闭合，都可导致腹部内脏器官损伤。常见受损内脏器 官在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等，在闭合性损伤中依次是脾、肾、 小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损1务发生率较低。 腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决 于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病 理情况和功能状态等内在因素的影响。例如肝、脾组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固 定，在受到暴力打击之后，比其它器官更容易破裂，尤其原来已有病理情况存在者；上腹受 挤压时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂；肠道的固定部分（上段空畅、 末段回肠、粘连的肠管等）比活动部分更易受损；充盈的空腔器官（饱餐后的胃、未排空的 膀胱等）比排空者更易破裂。 临床表现 由于伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大差异，从无明显症状体征到出现重度 休克甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。 实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出 血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛一般并不严重, 腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现明显 的腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢人腹腔可对腹膜产生强烈刺激。体 征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝或脾的损伤。肝、脾包膜下破裂或系膜、 网膜内出血可表现为腹部肿块。移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早 期诊断帮助不大。肾损伤时可出现血尿。 、空腔器官，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道 症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹 膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、胰液对腹膜刺激最强，肠 液次之，血液最轻；伤者有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹而出现腹胀；严重时可发生感染 性休克。腹膜眉十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等。空 腔器官破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一般不大，除非邻近大血管有合并损伤。如 果两类器官同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可以同时存在。 ㈠诊断 了解受伤过程和 体检是诊断腹部损伤的主要内容，但有时因伤情紧急，了解受伤史和体检常需和一些必要的 治疗措施（如止血、输液、抗休克、维护呼吸道通畅等）同时进行。 1瘟注意某些伤者可同时有一处以上内脏器官损伤，有些还可同时合并腹部以外损伤（如 颅脑损伤1、胸部损伤、脊柱或四肢骨折等）。 开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、内脏器官I自 腹壁伤口突出者显然腹膜已穿透，且绝大多数都有内脏器官损伤。穿透伤诊断还应注意I ①穿透伤的人13或出E1可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；②有些腹壁切线伤虽未 穿I透腹膜，但并不排除内脏器官损伤的可能；③穿透伤的人、出E1与伤道不一定呈直线， 因受临瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向； ④伤I口大小与伤情严重程度不一定成正比。WIZ-J合性损伤诊断中需要认真考虑是否 有内脏器官损伤，内脏器官损伤者的伤情显然远比先内脏器官损伤者严重，且绝大部分内脏 器官损伤者需早期手术治疗；如不能及时诊断，可能赠误手术时机而导致严重后果。为此， 腹部闭合性损伤的诊断应包括以下各点。 1. 有无内脏器官损伤多数伤者根据临床表现可确定内脏器官是否受损，但仍有不刽伤者 的诊断并不容易。这种。Iff况常见于早期就诊而腹内器官损伤体征尚不明显者，及单纯腹 壁捌伤伴明显软组织挫伤者。因此，进行短时间的严密观察十分必要。值得注意的是有些 伤者在删部以外另有较严重的合并损伤掩盖了腹部内脏器官损伤的表现，或因伤者、陪伴者、 甚至医务刖员的注意力被引至合并损伤的表现而忽略腹部情况。例如，合并颅脑损伤时，伤 者可因意识障硼而不提供腹部损伤的自觉症状；合并胸部损伤时，因明显的呼吸困难使人们 的注意力被引至胸韶；合并长骨骨折时，骨折部的剧痛和运动障碍使人们忽略了腹部情况。 为了防止漏诊，必须做到； （1）详细了解受伤史包括受伤时间、受伤地点、致伤条件、伤。1甘、受伤至就诊之 间的愉情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时，应向现 场目击者和护送人询问。 （2）重视全身情况的观察包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象。 （3）全面而有重点的体格检查包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度及范围，是否 有肝浊音界改变或移动性浊音，肠蠕动是否受抑制，直肠指检是否有阳性发现等。还应注意 腹部以汐f、部位有无损伤，尤其是有些火器伤或利器伤的人13虽不在腹部，但伤道却通向 腹腔而导致腹部I内脏L损伤。 （4）进行必要的化验红细胞、血红蛋白与红细胞比容下降，表示有大量失血。白细 胞总数及中性粒细胞升高是机体对创伤的一种应激反应，对确定诊断意义不大。血淀粉酶或 尿淀粉酶升高提示胰腺损伤或胃肠道穿孔，或是腹膜后十二指肠破裂，但胰腺或胃肠道损伤 未必均伴有淀粉酶升高。血尿是泌尿系损伤的重要标志，但其程度与伤情可能不成正比。 通过以上检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹腔器官损伤①早期出现休克征象 者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者； ③有朗显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿 血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。另外，在多发性损伤时，即使 病人没有提供明确症状。凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想到腹 内器官损伤的可能。腹部损伤病人如发生顽固性休克，尽管可有多发性损伤，其原因一般均 为腹腔内脏损伤所致。 2. 什么脏器受到损伤 应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。单纯实质性器官损伤时，腹痛一般不 重，压痛和肌紧张也不明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。但肝、脾破裂后，因局部 积血形成血凝块，在测试移动性浊音时可出现固定性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎，不一 定在伤后很快出现，尤其是下消化道