《中医儿科学》新生儿疾病

第三单元新生儿疾病 胎怯 发病特点； 病因病机； 诊断与鉴别诊断； 辨证论治； 预防与调护。 发病特点 胎怯，是指新生儿体重低下，身材短小，脏腑形气均未充实的一种病证。又称“胎弱”。 临床以出生低体重为特点，以出生体重低于2500g为客观指标，包括早产儿和小于胎龄儿。 胎怯多因先天不足，脾肾两虚而致，患儿生后难以适应出生后的变化，易并发硬肿症、败血症、新生 儿窒息、黄疸等疾病。出生体重越低，器官发育越不成熟，死亡率越高，成为围生期死亡的主要原因之一。 病因病机 胎怯的病因为先天禀赋不足，病变脏腑主要在肾与脾。 发病机制为先天禀赋不足，化源未充，涵养不足，肾脾两虚，五脏失养。 诊断与鉴别诊断 诊断要点 有早产、多胎，孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天不足的各种病因，及胎盘、脐带异常等。 新生儿出生时形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神委软，气弱声低，吮乳无力，筋弛肢软。一般体 重低于2500g,身长少于46cm。 鉴别诊断 胎怯多数为低出生体重儿，常见于早产儿和小于胎龄儿。 早产儿胎龄未满37周，大多数体重低于2500g,身长不足46cm。 小于胎龄儿又称足月小样儿，胎龄满37〜42周，体重低于2500g,身长、头围大多在正常范围内。 两者区别主要在于胎龄，还可以从皮肤、头发、耳壳等外型去区别。 一般早产儿皮肤薄，甚至水肿，皮肤发亮，有蠢毛，胎脂多，头发乱如绒线头，耳壳软、缺乏软骨， 耳舟不清，指（趾）甲软，多未达到指（趾）端； 小于胎龄儿皮肤极薄、干燥、脱皮，无彘毛，胎脂少，头发细丝状，清晰可数，耳软骨已发育，耳舟 已形成，指（趾）甲稍软，已达到指（趾）端。 辨证论治 辨证要点 胎怯以脏腑辨证为纲，重在辨五脏禀受不足之轻重。 肺虚者气弱声低，皮肤薄嫩，胎毛细软； 心虚者神委面黄，唇爪淡白，虚里动疾； 肝虚者筋弛肢软，目无光采，易作瘪疯； 脾虚者肌肉瘠薄，痿软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，便下稀薄，目肤黄疸； 肾虚者形体矮小，肌肤欠温，耳郭软，指甲软短，骨弱肢柔，睾丸不降。 治疗原则 胎怯的关键病机是肾脾两虚，因此，治疗以补肾培元为基本原则。 分证论治 肾精薄弱证 证候体短形瘦，头大囱张，头发稀黄，耳壳软，哭声低微，肌肤不温，指甲软短，骨弱肢柔，或有 先天性缺损畸形，指纹淡。 治法益精充髓，补肾温阳。 代表方剂补肾地黄丸。 脾肾两虚证 证候啼哭无力，多卧少动，皮肤干皱，肌肉瘠薄，四肢不温，吮乳乏力，呛乳溢乳，腹胀腹泻，甚 而水肿，指纹淡。 治法健脾益肾，温运脾阳。 代表方剂保元汤。 预防与调护 预防 孕妇年龄不宜过大或过小。有慢性心、肝、肾等疾病的妇女不宜妊娠。 孕妇应注意营养，保持心情愉悦，不可吸烟及饮酒。若有较严重的妊娠呕吐，应服用中药调理。 孕期应注意防治各种急性传染病和妊娠高血压综合征等。 胎儿期发现胎萎不长者，可由孕母服药补肾培元，促进胎儿宫内发育。 调护 胎怯儿阳气不足，应注意保暖，根据不同情况及条件采用各种保温措施。 按体重、日龄计算热量，尽量母乳喂养，喂足奶量。吞咽功能差者需静脉补充营养液，也可采用胃管 喂养。 保持居室空气新鲜，一切用品均应消毒后使用。接触患儿者应戴口罩、帽子，防止患儿继发感染。 密切观察患儿病情变化，及时发现并发症并加以处理。 硬肿症 发病特点； 病因病机； 诊断与鉴别诊断； 辨证论治； 其他疗法； 预防与调护。 发病特点 硬肿症是由于寒冷或/和多种疾病引起的皮肤和皮下脂肪组织硬化及水肿，常伴有低体温及多器官功能 损伤的综合征，亦称新生儿寒冷损伤综合征。 主要发生在寒冷季节，尤以我国北方各省发病率及病死率较高。若由于早产或感染所引起，也可发生 于夏季和南方地区。 硬肿症多发生在生后7〜10天的新生儿，以胎怯儿多见。低体温和皮肤硬肿是本病的主要表现。 新生儿由于受寒、早产、重症感染、窒息等原因都可引起发病。 新生儿硬肿症重症预后较差，病变过程中可并发肺炎和败血症，严重者常合并肺出血、休克及多脏器 功能衰竭等而引起死亡。 病因病机 硬肿症的内因是肾阳虚衰，外因是感受寒邪。 先天禀赋不足，阳气虚衰复感寒邪/感受他病一气机不畅，血脉不行一肌肤僵硬，肤色紫暗，身冷肢 厥。 脾阳不振，水湿不化f水肿； 严重者血络瘀滞，血不循经而外溢f肺出血等重症； 阳气虚极而渐衰亡一气息微弱、全身冰冷、脉微欲绝之危症。 诊断与鉴别诊断 诊断要点 寒冷季节，环境温度低，保温不够，早产儿或足月小样儿，或有感染、窒息、产伤、热量摄入不足史 等。 低体温，全身或手足冰凉，体温＜35C,严重者＜30，腋一肛温差由正值变为负值。硬肿为对称性, 依次为双下肢、臀、面颊、两上肢、背、腹、胸部等，可有凹陷性水肿。患儿不吃、不哭、少动，严重者 可伴有休克、肺出血及多脏器功能衰竭等。 实验室检查血常规红细胞压积增高，血小板减少。由于缺氧与酸中毒，血气分析pH降低、Pa。降低、 PaCOz增高。由于心肌损害，心电图呈低电压、QT延长、T波低平或ST段下移。 病情分度表 分度 体温 硬肿范围 器官功能改变 肛温（C） 腋一肛温差 轻度 N35 正值 20 无或轻度功能低下 中度 35 0或正值 20-50 功能损害明显 重度 30 负值 50 功能衰竭，DIC,肺出血 新生儿硬肿症诊断分度标准 注硬肿范围估算头颈部20,双上肢18,前胸及腹部14,背部及腰龈部14,臀部8,双下肢 26 „ 鉴别诊断 1. 新生儿水肿可由先天性心脏病、心功能不全、新生儿溶血、低蛋白血症、肾功能障碍、维生素B1 或维生素E缺乏等引起。生后任何时候均可发生，表现为凹陷性浮肿，但不硬，常见于眼睑、足背、外阴 等处，皮肤不红，无体温下降。 新生儿皮下坏疽常由金黄色葡萄球菌、链球菌感染引起，多见于背、臀、散等受压部位，局部皮肤 变硬、发红、边缘不清，病变中央初期较硬以后软化，先呈暗红色，以后变为黑色，重者可有出血和溃疡 形成。 辨证论治 辨证要点 本病临床主要从虚、实、寒、瘀辨证。 寒证全身欠温，僵卧少动，肌肤硬肿，是多数患儿共同的临床表现，其实证以外感寒邪为主，有保温 不当病史，体温下降较少，硬肿范围较小；虚证以阳气虚衰为主，常伴胎怯，体温常不升，硬肿范围大。 血瘀证在本病普遍存在，辨证要点为肌肤质硬色紫暗。本病轻症多属寒凝血涩证，重症多属阳气虚衰 证。 治疗原则温阳散寒、活血化瘀。 分证论治 寒凝血涩证 证候全身欠温，四肢发凉，肌肤硬肿，难以捏起，硬肿多局限于臀、小腿、臂、面颊等部位，色暗 红、青紫，或红肿如冻伤，哭声较低，精神委靡，反应尚可，或伴呼吸不匀，气息微弱，指纹紫滞。 治法温经散寒，活血通络。 代表方剂当归四逆汤。 阳气虚衰证 证候全身冰冷，肌肤板硬而肿，范围波及全身，气息微弱，僵卧少动，哭声低怯，吸吮困难，反应 极差，皮肤暗红，尿少或尤，面色苍白，唇舌色淡，指纹淡红不显。 治法益气温阳，通经活血。 代表方剂参附汤