[中医内科学][01][感冒]

【概述】 感冒是感受触冒风邪而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳 嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。 本病根据病情的轻重和感邪的不同，又有伤风、冒风、冒寒、重伤风、时行感冒等 名称。 早在内经即已有外感风邪引起感冒的论述，如素问骨空论说“风从外 入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”汉代张仲景伤寒论以桂枝汤治表虚证，以 麻黄汤治表实证，为感冒的辨证治疗奠定了基础。北宋仁斋直指方提出了 “感冒” 的病名。元代丹溪心法指出本病病位在肺，治疗分立辛温、辛凉两大法则，并对虚 人感冒有进一步的认识，提出扶正达邪的治疗原则。至清代，随着温热病学说的兴起与 发展，不少医家认识到本病之发生与感受时行之气相关，类证治裁中明确提出了 “时行感冒”之名。医学源流论说“凡人感风寒，头痛发热，咳嗽涕出，乃 时行之杂感也。”指出感冒有属触冒时气所致者。 凡普通感冒、流行性感冒及其他上呼吸道感染而表现感冒证候者，均可参照本篇进 行辨证论治。 【病因病机】 外感六淫、时行疫毒，乘人体御邪能力不足之时，侵袭肺卫皮毛，致使肺失宣肃， 卫表失和。 一、外感六淫、疫毒，侵袭人体 感冒是由于六淫、时行疫毒侵入人体而致病。六淫之中，以风邪为主因，风为六淫 之首，流动于四时之中，故外感为病，常以风为先导。但在不同季节，与当令之气相合 伤人，而表现为不同证型，如秋冬寒冷之季，风与寒合，多为风寒证；春夏温暖之时， 风与热合，多见风热证；夏暑湿热时节，多表现为风暑夹湿证；金秋常兼夹燥邪，出现 燥邪伤津症状。但一般以风寒、风热证为多见，暑湿证次之。 若四时六气失常，非其时而有其气，伤人致病者，一般较感受当令之气为重。而时 行疫毒伤人，则病情重而多变，往往相互传染，造成广泛的流行，且不限于季节。正如 诸病源候论时气病诸候所言“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感 乖戾之气而生，病者多相染易。”由于四时六气不同，以及体质的差异，临床表现之证 候各有特点。若感受风寒湿邪，则皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣；感受风热暑燥，则 皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃。感受暑湿，则卫表不和，肺气不清，脾胃失运。 二、生活起居失当，正气亏虚，卫表不固，外邪乘袭 外邪侵袭人体是否发病，除与感邪的轻重有关外，关键在于卫气之强弱。若正能御 邪，虽六淫外袭亦不发病。此即素问刺法论所说“正气存内，邪不可干。” 灵枢百病始生曰“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”如生活起居不当，衣着 失宜；或劳作过度，正气耗伤；或气候变化，失于调节，以致媵理不密，卫表不固，外 邪乘袭，遂致感冒。若先天不足，后天失调，或年老体衰，或久病、重病损伤，体质虚 弱，卫表不固，稍有不慎，即易感邪，或感冒后迁延不已，缠绵难愈，则称之为虚体感 冒。他如肺经素有痰热、痰湿或内火，肺卫调节功能低下，则易感受外邪，内外相引而 发病。如清李用粹证治汇补伤风篇说“肺家素有痰热，复受风邪束缚，内火 不得疏泄，谓之寒暄。此表里两因之实症也。有平昔元气虚弱，表疏媵松，略有不慎， 即显风症者。此表里两因之虚症也。” 外邪侵犯肺卫的途径有二，或从口鼻而入，或从皮毛内侵。风性轻扬，为病多犯上 焦。故素问太阴阳明篇说“伤于风者，上先受之。”肺处胸中，位于上焦，主 呼吸，气道为出入升降的通路，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之 藩篱。故外邪从口鼻、皮毛入侵，肺卫首当其冲，感邪之后，随即出现发热恶寒，头身 疼痛等卫表不和及鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛等肺失宣肃症状。因病邪在外、在表，故病 变重点尤以卫表不和为主。 在疾病的过程中，各证型可能发生演变转化，如风寒郁而化热，转化成风热之证； 或外寒未解而内已化热，形成寒热错杂证；或风热、暑湿感冒误治失治，导致内热壅 盛，高热不退。体虚之人，卫外不固，极易感受外邪；感冒后又常缠绵难愈，反复不 已。素体阳气虚者，感邪多从寒化，且易感受风寒之邪；阴血虚者，感邪多从热化、燥 化，且易感受燥热之邪。 【类证鉴别】 一、感冒与风温 风温初起，症状与风热感冒相似，但风温病势急骤，寒战发热，汗出后热虽暂降， 但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、檐妄等传变入 里的证候。而感冒发热一般不高，病势轻，多不传变，服解表药后，多能汗出脉静身 凉，病程短，预后良好。 二、普通感冒与时行感冒 普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。在气候变化时发病率可以升高，但 无明显流行特点。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入 里，继发或合并它病，具有广泛的传染、流行性。 【辨证论治】 一、辨证要点 本病邪在肺卫，辨证属表实证，但应根据证情，区别风寒、风热和暑湿兼夹之证。 虚体感冒还应注意邪正虚实主次关系。 （一）感冒首辨风寒与风热 主要从寒热情况，有汗无汗，咽部红肿情况及舌脉特点来辨别。恶寒重，发热轻， 无汗，咽喉不肿或淡红微痛，苔薄白，脉浮紧者属风寒；发热重，恶风，有汗不畅，咽 喉乳蛾红肿疼痛，苔薄黄，舌边尖红，脉浮数者属风热。 （二）暑月感冒辨暑热偏重与暑湿偏重 暑月感冒必在夏暑季节，有暑热偏重与暑湿偏重之分。前者多以身热、烦渴、小便 短赤、苔黄、脉数为特点；后者以头重、身困、胱痞、泛恶、便澹、苔腻、脉濡为特 点。 （二）虚体感冒辨邪正虚实的主次 体虚之人反复感冒，或感冒之后迁延不已，谓之虚体感冒。但要辨别目前以邪实为 主，还是以正虚为主，如诊疗时恶寒发热、头痛身疼、咳嗽喷嚏等肺卫症状较突出者， 属邪实为主，正虚为次；如气短乏力、头昏、面色无华、脉细无力等症状较突出，而外 感症状不显著者，以正虚为主，邪实为次。 （四）辨证结合临床辅助检查 普通感冒血白细胞多数正常，胸部X线也无异常。时行感冒血白细胞总数减少，淋 巴细胞相对增加，嗜酸细胞消失。如合并细菌感染时，血白细胞总数中性粒细胞增多。 对感冒伴见胸闷、心悸者，需及时做心电图检查以防并发心肌炎可能。如感冒高热不 退，伴剧烈头痛者，应及时做脑脊液等检查以除外脑炎等病变。 二、治疗原则 感冒的病位在卫表肺系，治疗上应因势利导，从表而解，遵素问阴阳应象大 论“其在皮者，汗而发之”之义，宜采用解表达邪的治疗原则。风寒证治以辛温发 汗；风热证治以辛凉清解；暑湿证，又当清暑祛湿解表。在具体施治时，应注意以下几 点 （一）疏表达邪，分清辛温、辛凉 临床当辨清病邪之性质。风寒表证选用辛温解表，风热表证选用辛凉解表。若风寒 之证误用辛凉，汗不易出，风寒遏伏，难以外达，不能速解，甚或发生变证；风热之证 误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变。除虚体感冒兼顾扶正补虚外，一般均 忌用补敛之品，以免留邪。 （二）寒热之象不显，可选辛平之剂 感冒轻证，或初起偏寒偏热俱不明显，仅稍有恶风、微热、头胀、鼻塞者，可予辛 平轻剂，疏风解表，药用桑叶、薄荷、防风、荆芥等辛平透邪之剂。咽痒咳嗽者，酌配 前胡、牛著子、贝母、橘红、桔梗、甘草等宣透肺气。 （三）寒热错杂，可温清并施 若风寒外感，表尚未解，内郁化热，或肺有蕴热，复感风寒之证，可