25-喉罩在院前急救、心脏外科手术麻醉中应用的探讨

25-喉罩在院前急救、心脏外科手术麻醉中应用的探讨 喉罩在院前急救、心脏外科手术麻醉中应用的探讨 天津市急救中心康国振 ［摘要］随着20世纪80年代喉罩出现并应用于临床，全身麻醉的人工通气道又有了新 的选择。本文介绍了喉罩的特点及其在临床应用的现状，由此讨论在院前急救中、心脏外 科手术麻醉中使用喉罩进行通气的可行性，并阐述了对喉罩进行适应性改进的一些想法。 ［关键词］喉罩；院前急救中应用；麻醉；心脏外科；手术 1喉罩的出现及发展 喉罩由英国的Brain在20世纪80年代研制成功并开始在临床使用［1］。20世纪90年代 初期，我国的医疗机构开始引入喉罩，并出现了在临床应用喉罩的报道［2］。喉罩是一种 特殊类型的人工通气管道，经典型喉罩由导气管、橡胶可充气罩囊以及为罩囊充气的带气 阀的导管组成。喉罩在临床应用的过程中经过不断的改进，出现了可曲型喉罩、加强型喉 罩、气管插管型喉罩、食管引流型喉罩以及可视型喉罩等不同类型的喉罩，并由小到大分 为1号至5号，来为不同的临床环境和不同年龄的患者服务。 2喉罩通气的适应症和禁忌症［3-5］ 2.1适应症时间较短且保留患者自主呼吸的检查或手术；不需要肌松的体表或四肢手 术；术前禁食且无反流危险的择期手术；颈椎不稳定患者；事先未预知的气管内插管困难 患者；急救复苏等。 2.2禁忌症饱食或有反流危险的患者；必须保持持续正压通气的手术；通气压力需要 大于25cmH20的慢性呼吸道疾病患者；咽喉部存在感染或其它病变的患者；气道受压或气 管软化的患者；呼吸道出血的患者等。 3喉罩通气的优势和局限性 3.1优势喉罩是一种介于口鼻面罩和气管内导管之间的人工通气道。与使用口鼻面罩 进行通气相比，喉罩放置到位并固定后既可以由患者自主呼吸，也可以使用呼吸机提供可 靠的正压通气，这样在减少麻醉医师体力工作［6］的同时，气体进入胃内的可能性也大大 降低［3］。与使用气管内导管插管进行通气相比，喉罩置入和拔出的操作较为简易、快捷 ［6］,由于置入喉罩时一般不需要喉镜辅助，并且喉罩不需要通过声门、进入气管，因此 出现声带损伤、喉头水肿以及肺部并发症的可能性很小［3］。因为避免了对声门和气管产 生刺激，所以置入和拔出喉罩的操作对循环的影响轻微［7,8］。多数类型的喉罩经过消毒 后可以反复使用［9］, 1来节约医疗成木、降低医疗费用。 3.2局限性如果应用喉罩进行正压通气的压力大于25 cmH20,可能会出现漏气，因此 对于有可能出现高气道阻力的患者，使用喉罩前应权衡利弊。在临床的应用中发现，随着 正压通气时间的延长，喉罩发生漏气的可能性逐渐增加，所以对于预计需要长时间进行正 压通气的手术，应慎重考虑是否有必要使用喉罩。由于喉罩对气道和食道的隔离并不绝 对，因此对于存在胃内容物反流可能性和手术前未充分禁食的非择期手术患者，如果使用 喉罩，可能会发生误吸[10] o喉罩的罩囊为标准设计，口腔、咽部和食道口解剖位置变异 的患者无法使用喉罩。另外，相对于口鼻面罩和气管内导管，喉罩如果一次性使用，则价 格比较昂贵。4喉罩在临床的应用 在喉罩出现的早期，其应用限于不需要肌肉松弛的时间较短的体表、四肢全麻手术，以 及急救复苏时的气道管理。而随着喉罩本身的不断改进，及其代替口鼻面罩或气管内插管 进行气道管理的优势逐渐为麻醉医师所认同，喉罩的应用范围不断扩大[11],而通气时漏 气和反流的发生率则逐渐降低。目前，不同类型特点的喉罩，已经广泛的应用于各类深度 镇静或全身麻醉的检查和手术当中。而对于困难气道的患者，既可以单独使用喉罩进行通 气，也可以在喉罩的辅助下进行气管内插管。近年来，有许多喉罩在侧卧手术、新生儿复 苏、高龄患者和冠心病病人非心脏手术中应用的报道，也有关于喉罩-气管插管序贯性气 道开放在心肺脑复苏中应用的探讨[12] o而使用喉罩进行通气也被认为是进行院前急救时 气道管理的有效方法 [13] o 5能否在院前急救中、心脏外科手术的麻醉中应用喉罩管理气道 5. 1喉罩在心脏外科麻醉中的应用情况在喉罩应用于临床的早期，心脏外科手术本身 也处于快速发展的时期。心脏手术的时间普遍较长，术中需要维持可靠的正压通气，术后 机械通气时间长，围术期不确定因素多，所以麻醉医师并没有更多的去尝试在心脏手术中 选择喉罩进行气道管理。近年来，国外文献中出现少量关于喉罩应用于心脏外科择期手术 的报道，但这些病例大多是由于困难气道导致气管内插管失败后再选择喉罩进行通气的情 况 [14,15],也有报道认为喉罩可以在冠心病手术的麻醉中使用[16]。国内少数心脏外科 中心虽然已经在部分心脏外科患者的有创检查和简单先天性心脏病手术中尝试应用喉罩来 管理气道，但还没有相关的统计和报道。 5.2喉罩在心脏外科麻醉中应用的可行性随看心脏外科技术的不断成熟，心脏手术所 需的时间明显缩短，围术期出现不可预测并发症的可能性大大减小，同时由于近年来快通 道麻醉技术应用于心脏外科手术，明显缩短了患者术后机械通气的时间，这就为喉罩在心 脏外科手术中的应用创造了客观条件。而喉罩本身经过了多年的发展和改进，其安全性和 可靠性也都大大提高，并且在临床使用的过程中得到了广泛的验证。现在喉罩已经成为一 种成熟的人2工通气道，如果将喉罩应用到心脏外科手术当中，除了可以提供与其它通气 道相同的可靠稳定的正压通气外，它还具有下列优势操作喉罩时患者产生的应激反应较 小[17]这点对于心脏外科麻醉尤为重要，麻醉诱导期和苏醒期的循环更加平稳；术后 出现肺部并发症的可能性较小；应用于需要镇静的有创检查，可以提供更安全的通气保 障；如果出现困难气道，喉罩可以从容应对。 5.3喉罩在心脏外科麻醉中使用时应当注意的问题术中暴露术野时常需要大角度旋转 手术台，增加了喉罩移位的可能性；应用喉罩正压通气时，如何选择潮气量和呼吸频率需 要进一步观察，以在避免漏气的基础上达到最好的通气效果；应用喉罩管理气道的全程 中，麻醉医师身边应备有气管内插管的所有设备；如果术中出现意外情况，手术和术后机 械通气时间明显延长，可能需要将喉罩通气更换为气管内插管通气；心脏手术中几乎全部 需要肝素抗凝，应用喉罩是否会造成咽喉部出血性并发症，还需要进一步临床观察；尽可 能使用食管引流型喉罩，并常规放置胃管进行减压，避免胃胀气和胃内容物反流；心脏外 科手术中需要进行食道超声心动检查的患者占很大比例，如果使用喉罩则超声探头无法插 入食道。 6对于喉罩为心脏外科麻醉服务而进行改进的一些想法 6. 1进一步对喉罩罩囊的气道密闭性进行观察和改进，以减少漏气的发生。心脏外科的 手术中老年患者居多，其中牙齿缺失甚至无牙者比较常见，而临床使用中有关于无牙患者 喉罩通气时发生明显漏气的报道[18]。所以有必要设计一种可以安装于喉罩上的遮挡装 置，来防止无牙者舌尖向口外突出。 6.2食管引流型喉罩的前端应加强对于气道和食道的隔离。有必要对食管引流型喉罩的 食道连接管进行改造，使之能够通过食道超声探头一一这将极大扩展喉罩在心脏外科手术 中的应用范围。 6.3继续完善和发展插管型喉罩、可视型喉罩以及其它新型喉罩。 7总结 综上所述，喉罩作为一种成熟的人