在职职工住院医疗互助保障金给付申请表.docx

兰溪市在职职工住院医疗互助保障金给付申请表 所属总工会、产业工会、局系统工委 申请人姓名 性别 所在单位 身份证号码 联系电话 开户银行及帐号 户名 住院原因 医疗费数 住院时间 年 月日年 月日 参加互助时间 参保单位 工会意见 盖章 经办人年 月日 以下由市职工互助保障会填写 本次 申请 情况 住院起付标准 起付线元，给付比例,给付金额元 住院按比例自 负医药费总额 元 给付（1） 自负 元，给付比例,给付金额元 分歌付（2） 自负 元，给付比例,给付金额元 分段四（3） 自负 元，给付比例,给付金额元 特殊病种起付 起付标准元，给付比例 ,给付金额元 特病自负 特病自负元， 给付比例 ,给付金额元 总计给付金额 万 仟佰拾元角 分（） 职工互助保障会 审核意见 经办人年 月日审核人年 月 日 申请人签名代办人签名联系电话 代办人身份证号 备注1、申请给付时应附材料①、申请人的身份证原件和复印件（委托他人办理的还应提供 委托书及代办人身份证原件和复印件）；②、申请人医疗机构出院小结、住院收费收据或 医保部门报销医疗费用结算表；特殊病种证明材料及特病门诊收费收据；2、因申请人或 代办人过错导致转账不成功、未足额收到保障金的，互助保障会不承担责任；3、本申请 表一式二联，申请表可到兰溪市总工会网/职工服务中心/医疗互助模块下载。 兰溪市在职职工住院医疗互助保障金给付申请表 申请人姓名 性别 所在单位 身份证号码 联系电话 开户银行及帐号 户名 住院原因 医疗费数 住院时间 年 月日年 月日 参加互助时间 参保单位 工会意见 盖章 经办人年 月日 以下由市职工互助保障会填写 本次 申请 情况 住院起付标准 起付线元，给付比例,给付金额元 住院按比例自 负医药费总额 元 给付（1） 自负 元，给付比例,给付金额元 分歌付（2） 自负 元，给付比例,给付金额元 分段四（3） 自负 元，给付比例,给付金额元 特殊病种起付 起付标准元，给付比例 ,给付金额元 特病自负 特病自负元， 给付比例 ,给付金额元 总计给付金额 万 仟佰拾元角 分（） 职工互助保障会 审核意见 经办人年 月日审核人年 月 日 申请人签名代办人签名联系电话 代办人身份证号 所属总工会、产业工会、局系统工委 第二联财务记账 备注1、申请给付时应附材料①、申请人的身份证原件和复印件（委托他人办理的还应提供 委托书及代办人身份证原件和复印件）；②、申请人医疗机构出院小结、住院收费收据或 医保部门报销医疗费用结算表；特殊病种证明材料及特病门诊收费收据；2、因申请人或 代办人过错导致转账不成功、未足额收到保障金的，互助保障会不承担责任；3、本申请 表一式二联，申请表可到兰溪市总工会网/职工服务中心/医疗互助模块下载。