图说酗酒致死 11 宗罪

图说酗酒致死 11 宗罪 图说酗酒致死 11 宗罪 又到岁末年初时，各类饭局聚会免不了觥筹交织。大量或长期饮酒原委可带来哪些并发症近期，Medscape 对此进行了总结，一起来看。 酗酒者患肝硬化、消化道出血、胰腺炎、心肌病、创伤、精神性疾病及各类肿瘤的风险上升。患者对自己的成瘾常不自知或持否认看法，必需让他们醒悟的相识到酒精滥用带来的各种长、短期并发症的危害。 图 1.CT 扫描示胰腺癌，癌组织包绕肠系膜上动脉，无法手术切除，是常见于酗酒者的一种恶性肿瘤（图片来自 Medscape | Richard A Erickson 供应） 肝脏疾病及相关并发症 酒精可损伤肝实质，进而导致进展性肝纤维化，产生肝结节状轮廓（白色箭头），随后出现门脉高压、脾大（黄色箭头）、渗出性腹水（红色箭头）和静脉曲张。 图 2. 肝硬化患者腹部 CT，可见食管静脉曲张明显（绿色箭头）（图片来自 Mescape） 60 岁女性，一年前丈夫去世后出现抑郁，每日酒精摄入量约 60 g。下图为该患者近期腹部 CT 扫描，从 CT 图像上来看，考虑患者发生了以下哪种酗酒导致的疾病 A. 无，检查结果正常 B. 酒精性脂肪肝 C. 酒精性肝炎 D. 酒精性肝硬化 E. 肝细胞癌 图 3. 酗酒患者腹部 CT 平片（图片由Lars Grimm 博士供应） 答案B. 酒精性脂肪肝 每日酒精摄入量超过 60 g 可导致肝脏的形态学变更，首先发生肝内脂肪积累。酒精性脂肪肝由肝内脂肪酸和甘油三酯增加引起。CT 扫描示肝脏的衰减密度值明显低于脾脏，超声显示肝实质（红色箭头）回声强度大于肾（蓝色箭头），而磁共振则表现为反相位序列上信号减低。肝脏脂肪变性是可逆的，但假如不削减酒精摄入，可能会进展为酒精性肝炎，甚至酒精性肝硬化。 图 4. 脂肪肝的超声表现（图片由Lars Grimm 博士供应） 静脉曲张继发于肝硬化，源于脉管系统压力和流淌梯度的变更。典型的肝硬化性食管静脉曲张位于食管、直肠、胃及腹壁。有食管静脉曲张裂开出血史的患者，70 可能再次出血，其中约 1/3 是致命的。 图 5. 胃镜下见明显食管静脉曲张，伴有点状活动性出血（箭头）（图片来自维基共享资源 Samir） 食管损伤 50 岁男性，长期大量饮酒史，近期食管造影检查示食管静脉曲张（红色箭头），因大量饮酒后出血就诊于急诊科。患者于 1 小时前起先呕吐。生命体征心率 90 次 / 分，血压 115/73 mmHg，呼吸频率正常。候诊期间患者再次呕吐红色液体，量约为 200 ml。 在起先静脉补液后，以下哪种处理最为妥当 A. 亲密视察 B. 再次行食管造影检查 C. 行胸、腹部、盆腔 CT 扫描 D. 消化科会诊行内镜检查 E. 介入科会诊行血管造影检查 图 6. 食管造影示食管静脉曲张（图片来源于Medscape） 答案D. 消化科会诊行内镜检查 依据病史，患者因食管静脉曲张出血或食管贲门粘膜撕裂综合征出血可能性大，二者的诊断和治疗均须要胃镜。 食管贲门黏膜撕裂综合征为胃食管连接处或贲门处纵向黏膜撕裂，因胃内压力突然上升引起。经典桥段为大量饮酒后持续呕吐，随后出血。部分患者可赐予保守治疗，但约 10 的患者会出现血液动力学不稳定及休克。内镜常可发觉黏膜损伤，有活动性出血（图 7）时，可刚好启动治疗。一些病例可能须要手术或介入治疗止血。 图 7. 胃镜示食管贲门粘膜撕裂综合征（图片来自 Medscape） 肝细胞癌 目前肝细胞癌（HCC）诊断后的预期寿命为 6～20 个月。约 30 的肝癌因过量饮酒引起，酗酒导致氧自由基产生，进而造成 DNA 损伤。慢性饮酒 10 年的患者，其发生肝癌的风险上升 5 倍。从最初的诱因到发生 HCC，往往须要数年时间，然而一旦发觉 HCC，75 已发展为肝内多病灶。 下图为一位 80 岁男性多发 HCC 病灶的 CT 扫描。虽然存在根治可能，但胜利者极少，不超过 5。且目前尚无有效且具有成本效益的筛查项目。 图 8. 肝细胞癌患者 CT 扫描（图片来自 Medscape） 食管癌 饮酒是美国食管癌的主要病因。每日摄入乙醇超过 30 g 的患者相比于戒酒者，其发生鳞状细胞癌的风险比为 4.61 ，而腺癌的风险没有增加。最常见的症状为进行性吞咽困难。内镜可干脆视察（图 9）并行组织活检。根治首选手术切除，非手术治疗主要用于缓解吞咽困难。各期食管癌的 5 年总体生存率约为 25，晚期生存率小于 5。 图 9. 胃镜下食管癌（图片来自维基共享资源） 卒中 卒中在美国死亡缘由中位列第五，也是引起成人残疾的主要缘由。尽管少到中量饮酒可削减卒中风险，但大量饮酒会显著增加缺血性和出血性卒中。酗酒者除了头部创伤风险上升外，酒精还具有抗凝效应。虽然这一效应在少量饮酒时可能具有爱护作用，但当酒精摄入量增加的时候，这一效应可能增加出血性卒中的风险。 图 10. 头颅 CT 示缺血性卒中（图片来自 Medscape） 胰腺炎 酗酒是引起急性胰腺炎的其次大病因。胰腺炎既可继发于一次豪饮，也可继发于习惯性酗酒。胰腺腺泡细胞损伤可引起炎症级联反应，最终导致胰腺损伤。急性胰腺炎有一系列典型的体格检查特征，包括腰肋部皮下淤斑（Grey-Turner 征）和脐周皮下淤斑（Cullen 征）（图 11）。最严峻的并发症包括胰腺坏死、假性囊肿以及炎性液体积聚引起的感染。 图 11. 急性胰腺炎 Cullen 征（图片来自 Medscape） 慢性胰腺炎时，胰腺的进行性损伤会导致外分泌及内分泌功能破坏。70 的慢性胰腺炎病例与酗酒相关。最常见的慢性钙化性胰腺炎，为蛋白质等物质沉积在胰管，形成栓子并钙化所致。急慢性胰腺炎发作很常见，且未必均有明显的胰酶上升。假性囊肿形成是胰腺炎最常见的并发症，可能导致肠梗阻、脓肿、假动脉瘤或瘘。慢性胰腺炎主要症状是难受， 10 年死亡率为 30。 图 12.CT 扫描示胰腺钙化（红色箭头）和胰腺假性囊肿（黑色箭头）（图片来自 Medscape） 胰腺癌 70 岁男性，有长期酗酒史，因无痛性黄疸、精神萎靡、体重减轻就诊。下图为患者的腹部 CT 扫描，提示胰头部占位性病变（红色箭头），胰腺癌可能性大。 下列哪项是影响患者生存最重要的因素 A. 胰管扩张的程度 B. 侵扰肠系膜上静脉 C. 侵扰腹腔动脉 D. 年龄 图 13. 腹部 CT 示胰腺癌（图片由Lars Grimm 博士供应） 答案C. 侵扰腹腔动脉 胰腺癌是最常见的隐匿性恶性肿瘤，约有一半的患者在首次发觉时已属晚期。慢性炎症是胰腺癌的主要诱因。胰头癌的典型临床表现是无痛性黄疸。手术切除是胰腺癌治疗的最佳选择，但复发率高，动脉侵扰是手术治疗的肯定禁忌证。胰腺癌患者的1 年生存率为 24，5 年生存率仅为 5。 图 14. 胰腺癌大体病理标本（图片来自 Medscape） 心脏病 尽管少 - 中量酒精摄入具有心血管爱护作用，但长期大量饮酒可导致一系列心脏病理变更。典型的表现是因扩张型