二级医院评审自评自查表

安塞县人民医院二级综合医院评/复审标准自评自查表 （按照章节 分解到科 找准问题 提出方案） 科室 评审项目 评审标准 存在或需要协调解决的问题 整改意见或建议 整改时间 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。 医务科 护理部 办公室 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到 （1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1～；300-500床位的按1～；500床位以上的按1～。 （2）每床至少配备名卫生技术人员。每床至少配备名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50，病房护士与床位数之比≥1。 4.重症监护室护士与患者之比达到～31，手术室护士与手术台之比≥31。 5.至少有3名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者＞20。 4.平均住院日≤10天。 5.保持适宜的床位使用率≤93。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30。 医务科 放射科 急诊科 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★） 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症。医学床位数可占医院总床位的2。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3。2.且符合重症评估标准的患者≥30。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。2.且符合重症评估标准的患者≥40。 医务科 办公室 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1） 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） （1）一级科室 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。 （2）二级科室或专业组 1）内科呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。 3）妇产科妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。 【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科二级专业科室中至少1个。（2）外科二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。 【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 办公室 医技科 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2） 【C】 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于。 【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 【A】符合“B”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称＞30。 科室 评审项目 评审标准 存在或需要协调解决的问题 整改意见或建议 整改时间 二、科学规范的内部管理机制。 医务科 办公室 党 办 财务科 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 【C】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 【B】符合“C”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高 医务科 按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。 【C】 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。 【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。 医务科 信息科 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量 持续改进的重点项目。 【C】 1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种