国际疾病分类及手术与操作编码指导原则

国际疾病分类及手术与操作编码指导原则 疾病分类 （一） 编码查找方法、主导词查找方法 第一步确定主导词； 其次步在索引中查找编码； 第三步核对编码。 确定主导词有九种方法 1. 主要是由疾病诊断中的临床表现担当，常被置于诊断术语尾部； 2. 疾病的病因常可作为主导词，不过细菌、病毒虽然是病因，但不能作为主导词，因此要以临床表现作为主导词； 3. 以人名、地名命名的疾病（包括综合症）可以干脆查找 4. 寄生虫病干脆查“侵染”； 5. “综合症”可以干脆作为主导词，但以下的修饰词不含有人名、地名； 6. 以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找（去除明显的修饰词），假如查不到可以将“病”作为主导词； 7. 第15章妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分为三个阶段，妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”作为主导词，分娩阶段的主导词主要以“妊娠”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词； 8. 损伤假如指出了类型如脱位、撕裂，就要以损伤的类型为主导词，假如指出的是砍伤、穿刺伤等具有开放性的损伤，要以“伤口”为主导词，没有指出任何状况的以“损伤”为主导词； 9. 解剖部位一般不做主导词，但部位作为被修饰词时，可作主导词。 10. ICD10三部分索引常见主导词 疾病和损伤性质索引常采纳医学术语、名词或形容词、疾病的临床表现词汇为主导词。 药物和化学制剂表索引采纳药物和化学制剂的名称为主导词。 （二）基本编码规则 1、单一编码与多数编码统计报表只要求一个主要编码，三级医院至少采纳5个疾病诊断编码和3个手术操作名称编码才可以满意各方面的须要。 2、编码级别有亚目的必需编码至亚目。统计报表只要求编码到亚目。ICD-10中有一些类目没有亚目编码，如新生儿破伤风A33,这时只有编码至类目。对三级医院要求编6位数扩展码，对于手册中没有的疾病编码各医院可以采纳临时增加六位数编码。 3、慢性病急性发作原则上按急性病编码，但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码。例如慢性支气管炎急性加重要编码于J44.1未特指的慢性支气管炎中。 4、怀疑诊断在病人出院后仍不能做出确定诊断时，按下列方法处理 ①只有一个怀疑诊断，要假定为实际状况编码，如可疑肝炎，按肝炎编码。 ②当一个症状或体征后面跟随一个和多个怀疑诊断时，只编症状或体征码，怀疑诊断可视状况编码或不予编码。 5、晚期效应后遗症 ①定义指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体状况的症状、体征。在ICD10中，后遗症的类目都有定义性说明，可归纳为 A、医生诊断特指为后遗症、晚期效应、陈旧性、静止性、非活动性的疾病。 B、某些疾病状况在发病一年以后的残留表现。晚期效应类目 B90－B94 传染病和寄生虫病的后遗症 E64.- 养分不良和其他养分缺乏的后遗症 E68 养分过度后遗症 G09 中枢神经系统炎性疾病的后遗症 I69.- 脑血管病后遗症 O97 由于干脆产科缘由后遗症的死亡这 是死因编码 T90－T98 损伤、中毒和外因的其他后果的后 遗症 Y85－Y89 外因的后遗症导致的疾病和死亡外 因编码 晚期效应编码原则在医院疾病分类中的规定 ①要优先编码后遗症的临床表现。 ②当没有指出后遗症的临床表现，又不能获得进一步的说明时，后遗症可以作为主要编码。 （三）主要疾病诊断选择 依据国际疾病分类ICD10对疾病诊断的要求，影响疾病编 码的因素有如下几个方面 病因 ＋ 病理 ＋ 解剖部位 ＋ 临床表现 疾病诊断的核心成份 解剖部位 ＋ 临床表现 医师在填写诊断名称时，要尽量将上述的成份描述清晰，才能保证疾病分类编码的精确性。 总则突出治疗的疾病住院缘由 选择在本次医疗事务中治疗的疾病，对健康危害最严峻、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。 主要诊断选择的一般规律 本科疾病在前， 他科疾病在后； 治疗疾病在前， 未治疾病及陈旧性状况在后； 严峻疾病在前， 稍微疾病在后； 原发疾病在前， 继发疾病并发症在后； 急性疾病在前， 慢性疾病在后； 后遗症在前， 原手术或疾病在后； 危及生命的疾病在前，其他疾病在后； 传染性疾病在前， 其他疾病在后； 罕见病例在前， 其他疾病在后； 病因疾病在前， 症状、体征在后； 住院时间长的在前， 住院时间短的在后。 2、对于困难诊断的主要编码选择 ①假如病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因为主要诊断。 ②假如临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严峻的后果；是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不能选疾病的终未状况呼吸衰竭为主要诊断。 3、对已治和未治疗疾病，选择已治疾病为主要诊断。 4、治疗结束时仍未确诊，那么症状、体征或异样发觉可以作为主要诊断。 留意症状、体征和不明确的状况一般不能作为主要诊断，当确无其他诊断时，症状、体征才可以作为主要诊断。 5、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按确定诊断编码，而经检查后解除的可能状况要分类到Z03.-对可疑疾病和状况的医疗视察与评价。 在做索引时必需用某种方式标明它不是确定诊断，这样在检索时才能与其他确定诊断的病例区分开来。 6、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到被称为“多发”的类目时，选择“多发”为主要编码，而对所列出的逐个状况可加用附加编码。这样的编码主要用于与HIV 病有关的状况以及损伤和后遗症。 7、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并编码的要选择合并编码作为主要编码，不能分开编码。 8、后遗症的类目 是用来指出不复存在的状况是当前正在治疗疾病的缘由。主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可以作为附加编码。 9、急慢性状况 慢性疾病急性发作时，有合并编码的选择合并编码为主要诊断；没有合并编码的，而且索引中对急慢性状况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 10、损伤主要诊断选择 ①多处损伤要以综合编码为主要编码，对于逐个损伤状况可作为附加编码。 ②内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。 ③颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。 ④颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。