国家环境保护总局危险废物经营许可证申请表

河南省危急废物经营许可证 申请书 法人名称 （章） 申 请 情 况首次申请 □ 重新申请 □ 换证申请 □ 处置场所在地 危急废物处置信息 1、名称 类别 代码 规模（t/a） 2、名称 类别 代码 规模（t/a） 3、名称 类别 代码 规模（t/a） 4、名称 类别 代码 规模（t/a） 联系人 联系电话 申请日期 河南省环境爱护厅制 一、基本状况 单 位 信 息 单位名称 单位代码 ﷐ 单位所在地 市 县区 乡镇 街村 门牌号 经营处置设施 经纬度 中心经度 ′ ″ 中心纬度 ′ ″ 注册资金 （百万） 固定资产（百万） 法人代表 身份证号 办公电话 手机 传真 通讯地址 邮编 联系人姓名 身份证号 办公电话 手机 传真 总人数 高工人数 工程师人数 危急废物处置场信息 危急废物设施所在地 市 县区 乡镇 街村 门牌号 危急废物名称 （代码） 废催化剂1（261-005-06） 设计处置实力（吨） 申请处置实力（吨） 处置场负责人 办公电话 手机 传真 电子信箱 处置场联系人 电话 手机 申 请原 因 （一）新建危急废物经营设施 □ （二）改建、扩建原有危急废物经营设施 □ （三）增加危急废物经营类别 □ （四）变更危急废物经营方式 □ （五）经营危急废物超过原批准年经营规模２０％以上 □ （六）经营许可证到期换发新证 □ 处置设施建设日期 年 月 处置设施运行日期 年 月 二、地表水及地下水功能和监测本底 以附件形式上传地表水和地下水监测相关数据和信息 三、四周1公里范围内居民及周边土地运用状况 以附件形式上传周边居民及土地运用状况说明 四、厂房面积单位m2 总面积 仓库 填埋场 焚烧厂 预处理厂 综合利用厂 绿化面积 五、设施所在地的地质结构 以附件形式上传设施所在地的地质结构状况说明 六、厂区平面图 平面图应采纳电脑绘制，并标明1、设施法定边界；2、进货和出货地点及路途；3、危急废物贮存设施地点；4、危急废物处理、处置设施地点等。 以附件形式上传厂区平面图 七、危急废物的来源及特性描述 序号 废物名称 代码 主要产生源 危急成分及其比例 危急特性 物理、化学性质 形态及贮存方法 八、主要原辅材料及其危害 序号 原辅材料名称 代码 物理、化学性质及其危害性 用量 是否属于危急化学品 贮存方法 九、危急废物处理、处置工艺 1、处理、处置的原理及工艺流程 以附件形式上传危急废物处理、处置的工艺流程说明及流程图等。 2、主要生产设备 序号 名 称 规格型号 设计实力 实际实力 数 量 其他技术参数 3、包装、运输工具及其贮存设施 序号 名 称 规格型号 设计实力 实际实力 数 量 其他技术参数 4、 污染防治设施 序号 名 称 规格型号 设计实力 实际实力 数 量 其他技术参数 6 经办人 审批人 单位盖章 年 月 日 十、省环境爱护行政主管部门审批看法