国家卫计委《医疗质量管理办法》规定的18项医疗核心制度

国家卫计委医疗质量管理方法 规定的18项医疗核心制度 兖州九一医院医务部汇编 二0一七年元月 国家卫计委医疗质量管理方法规定的18项医疗核心制度 目 录 1.首诊负责制度第1页 2.三级查房制度第2页 3.会诊制度第4页 4.分级护理制度第5页 5.值班和交接班制度第9页 6.疑难病例探讨制度第10页 7.急危重患者抢救制度第12页 8.术前探讨制度第13页 9.死亡病例探讨制度第13页 10.查对制度第14页 11.手术平安核查制度第17页 12.手术分级管理制度第18页 13.新技术和新项目准入制度第20页 14.紧急值报告制度第21页 15.病历管理制度第23页 16.抗菌药物分级管理制度第32页 17.临床用血审核制度第34页 18.信息平安管理制度第35页 1.首诊负责制 1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须刚好对患者进行必要的检查，作出初步诊断与处理，并仔细书写病历。 2.诊断为非本科疾患，刚好转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必需刚好抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。 3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊看法必需向邀请科室医师书面交待。 4.首诊医师请其它科室会诊必需先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参与会诊。 5.两个科室的医师会诊看法不一样时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一样看法，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。 6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并刚好做病历记录。 7.首诊医师对须要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪伴人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师以上人员亲自察看病情，确定是否可以转院，对须要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师必要时由医疗管理部门或总值班先与接收医院联系，对病情记录、途中留意事项、护送等均须作好交代和妥当支配。 9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。 10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 2.三级查房制度 1.科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参与。科主任、主任医师查房每周１-２次，主治医师每日查房一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房二次。 2.对危重患者，住院医师应当随时视察病情变更并刚好处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。 3.查房前医护人员要做好打算工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，仔细负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出须要解决的问题。主任或主治医师可依据状况做必要的检查和病情分析，并做出确定性的指示。 4.查房的内容 4.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗支配；确定重大手术及特别检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的看法；进行必要的教学工作。 4.2 主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与探讨；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并订正其中错误的记录；了解患者病情变更并征求对饮食、生活的看法；检查医嘱执行状况及治疗效果；确定出、转院问题。 4.3 住院医师查房，要求先重点巡察危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡察一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗看法；检查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱并开写次晨特别检查的医嘱；检查患者饮食状况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的看法。 5.院领导以及机关各科负责人，应有支配有目的地定期参与各科的查房，检查了解对患者治疗状况和各方面存在的问题，刚好探讨解决，做好查房及改进反馈记录。 6.若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。 7.由护理部及科护士长组织的护理查房要有支配、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题、制定护理措施，并针对问题及措施进行探讨，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，留意阅历教训的总结，突出与护理亲密相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。 3.会诊制度 1.凡遇疑难病例，应当刚好申请会诊。 2.科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。 3.急诊会诊被邀请的人员，必需随请随到，特别钟内达到现场。 4.科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。 5.院内会诊由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参与。一般由申请科主任主持，医务部派人参与。 6.院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意后，与有关单位联系，