国家免费孕前优生健康检查技术服务登记表

国家免费孕前优生健康检查技术服务登记表 免费孕前优生健康检查知情同意书 为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加华蜜，政府为符合生育政策、安排怀孕的农村夫妇免费供应一次孕前优生健康检查。 孕前优生健康检查建议在安排受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教化、病史询问、体格检查、临床试验室检查、影像学检查、风险评估、询问指导等服务，主要目的是查找可能导致诞生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使安排怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，主动预防诞生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美妙愿望。 孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个困难的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发觉风险因素实行相关预防措施后，仍有生育诞生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。 假如您情愿参与本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。 对上述状况，本人完全理解。经仔细考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并情愿和能够按要求接受随访服务。 夫妇签名丈夫 日期 年 月 日 妻子 日期 年 月 日 服务人员签名 日期 年 月 日 编号c c c c c c c c c c c c c 孕前优生健康检查技术服务记录册 县级服务机构黑龙江省依 兰县（市、区） 乡级服务机构黑龙江省依 兰县（市、区） 乡（镇） 表1 基础信息 丈夫姓名 民族 诞生年月 年龄 文化程度 身份证号码 c c c c c c c c c c c c c c c c c c 职业 c 1农夫 2工人 3服务业 4经商 5家务 6老师/公务员/职员 7其他 户口所在地属 黑龙江省哈尔滨市依兰县 镇 村（居） 户口性质 c 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口 妻子姓名 民族 诞生年月 年龄 文化程度 身份证号码 c c c c c c c c c c c c c c c c c c 职业 c 1农夫 2工人 3服务业 4经商 5家务 6老师/公务员/职员 7其他 户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县 镇 村（居） 户口性质 c 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口 妻子现住址黑龙江省哈尔滨市依兰县 镇 村（居） 邮编 结婚时间 联系电话 填写日期 年 月 日 医师签名 表2 孕前检查表（妻子） 一般状况 疾病史 是否患有或曾经患过以下疾病（可多选） □否 □贫血 □高血压 □心脏病 □糖尿病 □癫痫 □甲状腺疾病 □慢性肾炎 □肿瘤 □结核 □乙型肝炎 □淋病/梅毒/衣原体感染等 □精神心理疾患等 是否患有诞生缺陷,如先天畸形、遗传病等 □无 □有,注明具体病名 是否有以下妇科疾病（可多选） □否 □子宫附件炎症 □不孕不育症 □其他 用药史 目前是否服药 □否 □是，药物名称 是否注射过疫苗（可多选） □否 □风疹疫苗 □乙肝疫苗 □其他 现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施 □从未采纳 □宫内节育器 □皮下埋植剂 □口服避孕药 □避孕套 □外用药 □自然避孕 □其他 避孕措施持续运用时间 月 目前终止避孕者原避孕措施停用时间 年 月 孕育史 初潮年龄 岁 末次月经 年 月 日 月经周期是否规律 □否 □是（经期 天 周期 天） 月经量 □多 □中 □少 痛 经 □无 □轻 □重 是否曾经怀孕 □无 □有怀孕 次 活产 次 （足月活产 次，早产 次） 是否有以下不良妊娠结局（可多选） □无 □死胎死产 次 □自然流产 次 □人工流产 次 是否分娩过诞生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征） □无 □是，病种 具体状况 现有子女数 人 子女身体状况 □健康 □疾病,注明具体病名 家族史 夫妻是否近亲结婚 □无 □是，请注明何种血缘关系 祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史 □无 □是，请注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病（可多选） □无 □地中海贫血 □白化病 □血友病 □G6PD缺乏症 □先天性心脏病 □唐氏综合征 □糖尿病 □先天性智力低下 □听力障碍（10岁以内发生） □视力障碍（10岁以内发生） □新生儿或婴幼儿死亡 □其他诞生缺陷