国家中医药领军人才支持计划岐黄学者推荐表

附件2 中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程） 国家中医药领军人才支持安排 岐黄学者举荐表 （临床型） 姓 名 依托单位 举荐部门 专 业中医□ 中药□ 中西医结合□ 少数民族医药□ 填报时间 年 月 日 国家中医药管理局人事教化司制 一、基本信息 姓 名 性 别 照片 近期1寸正面 半身免冠彩色 诞生年月 民 族 国 籍 政治面貌 身份证件 证件号码 毕业院校 学历及学位 职 称 行政职务 从事专业领域 联系方式 手机 电子邮箱 通讯地址 高校以上 学习简历 起止年月 院校 专业 学历及学位 师承 经验 跟师 经验 起止年月 指导老师姓名 师承学习内容 带教 经验 起止年月 主管部门 批次 工作 简历 起止年月 工作单位 从事何种工作 职称（职务） 二、中医临床实力相关状况 累计从事中医临床或与中医临床相关的中药实践工作 年 临床 （实践） 状况 每周临床（实践） 天数 天/周 年门诊量/日均门诊量 人次/ 人次 擅治病种或与中医临床相关的中药 技术专长状况 擅治病种或技术专长 优势特色及创新性 主持制定的诊疗规范、临床路径或 技术标准、操作指南等 状况 名称 制定时间 应用范围 主要 学术阅历 成果转化状况 主要学术阅历 成果转化形式 （协定方\院内制剂\专利\新药等） 担当省部级以上重点学科、专科等平台建设及国家中医药管理局人才培育专项状况 项目名称 主管部门 批准时间 学科（学术） 带头人或负责人 主要学术思想 （观点） 及影响力 主要学术思想（观点）的内容及其优势特色、创新性、学术影响力、引领学科（专科）发展实力、推广应用等状况（限800字以内） 三、学术成果相关状况 入选省部级以上 人才项目状况 人才项目名称 主管部门 年度 获得省部级及以上 学术荣誉 称号状况 学术荣誉称号名称 授予部门 年度 全国性 学术团体及国际 组织 任职状况 起止年月 学术团体名称 职务 代表性 论文 论文题目 年度 卷（期）号 刊物名称 他引 次数 第一作者或 通讯作者 代表性 著作 含主编 教材 著作名称 出版时间 出版社名称 字数 主持省部级及以上 中医药 临床探讨项目或 课题 项目 来源 项目 类别 项目（课题/ 任务）名称 立项 编号 起止 年月 经费 万元 完成状况 （结题\在研\延期） 获得省部级及以上科技嘉奖状况 获奖项目名称 嘉奖名称 等级 排序 获奖时间 授予机构 四、发展安排 正在从事的中医药临床工作及下一步发展思路 针对中医药临床的优势病种或疑难疾病，围绕临床诊疗的关键问题或技术将开展的工作或思路;预期成果及其对中医药事业发展的推动作用（限800字以内） 现有团队基本状况及建设 规划 现有团队的基本状况（人员数量、学历层次、职称结构、专业特长、团队成员入选人才培育项目状况等）（限200字以内） 团队将来发展目标及拟实行的举措（限300字以内） 五、承诺与举荐看法 举荐人选承诺 本人承诺举荐材料中全部信息真实牢靠，若有失实和造假行为，本人愿担当一切责任。 签字 年 月 日 依托单位审核看法 评价举荐人选的医德医风状况（限100字以内） 对填报内容的真实性及本单位拟供应的保障措施（包括工作条件、团队建设、经费投入、后勤保障等）作出承诺（限200字以内）） 明确是否同意举荐 单位法定代表人（签字） （公章） 年 月 日 2位本专业领域全国知名专家举荐看法（简要概括举荐人选的学术水平和临床实践实力，明确是否同意举荐） 专家（院士□ 国医大师□ 全国名中医□） 签字 年 月 日 六、附件材料（按提纲供应齐全，不得缺项漏项。如无，则注明。） （一）参加制定的临床诊疗规范、临床路径、技术标准、操作指南等相关证明材料； （二）主要学术阅历成果转化相关证明材料； （三）入选省部级以上人才项目相关证明材料； （四）获得的省部级及以上学术荣誉称号相关证明材料； （五）全国性学术团体及国际组织任职证明材料； （六）代表性论文首页（不超过10篇）； （七）代表性著作首页（不超过5部）； （八）主持的科研项目（供应反映项目（课题）名称、来源、经费的任务书或合同的关键页）； （九）科技嘉奖证书。 填表说明 一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。表中栏目没有内容的均填“无”。 二、电脑填写，宋体四号字，请勿变更版式，可加行或附页；用A4纸双面打印。 三、依托单位填写举荐人选目前所在单位的全称。 四、举荐部门指各省级中医药主管部门、新疆生产建设兵团卫生计生委、北京中医药高校、中国中医科学院等。 五、从事专业领域中医、中西医结合类专业应细化到二级学科或三级学科，中药类专业应写明所从事与临床相关的中药专业领域，少数民族医药专业应写明详细的少数民族医药类别（如藏医、蒙医等）。 六、师承经验填写跟随1名指导老师为