围绝经期用药

北京高校第一医院妇产科 白文佩 写在课前的话 围绝经症状带来沉重的社会负担，因为围绝经期、绝经期是女性必经的生理过程，在世界范围内，中老年人口增长速度明显加快，人口众多。我们国家在2000年时，50岁以上的妇女约为1.2亿，到2030年将增加到2.8个亿，占人口的1/8。在围绝经期，超过50的妇女经验更年期症状，这些症状涉及到多个器官、多个系统而且困难多变。 还有三害的特点增加医疗的负担、影响家庭和社会的和谐、影响寿命。 一、围绝经症状 （一） 围绝经症状的临床表现 首先典型的更年期的症状是血管舒缩症状，表现为无诱因，突然潮热、脸红、起先出汗。依据不同的地域、不同的人种有不同的差别，日本人的潮热低，也许是20；欧美人的潮热是高的，60～70；中国人的潮热在50左右。神经精神的症状表现为愁闷、焦虑、多疑等。心血管系统的症状表现为高血压、假性心绞痛、心悸等。骨关节肌肉的症状表现为难受、 骨质变疏松、骨关节炎等。 背部肌肉的难受是骨质疏松的一个早期信号。脊柱骨丢失骨质， 骨质变疏松 ，人体为了保持直立，后背部的竖脊肌保持惊慌的状态，乳酸积累，表现为背部的酸痛。另外因为激素的低落，骨关节发生一些退行性的变更，骨关节炎也难受。 更年期皮肤的变更皮肤色素镇静，皮肤皱纹增加和苍老，尤其是皮肤皱纹的增加，皮下的一些弹力纤维的分布与雌激素亲密相关，缺雌激素，皮下弹力纤维的成分削减，皮肤变得多褶，有皱纹。生殖器官子宫萎缩、宫颈萎缩、卵巢功能减退。泌尿系统尿道萎缩、压力性尿失禁、尿频、感染。性功能的变更性欲降低，性交痛和性高潮缺乏。 它可以影响到夫妻关系，因为阴道的萎缩，上皮的层数削减，弹性下降，会造成性交难受，性交后出血，性欲低下，女性的自信念下降，影响夫妻的关系和谐。 （二）漏尿和泌尿系统感染 生殖系统和泌尿系统就像水龙头，年轻时水龙头拧得紧，不易漏水，随着年龄的增加，器官组织退化，水龙头拧不紧，就会漏尿。如下图为绝经后女性的外阴，她的外阴是豁开的。原来女性的尿道又短又宽，绝经后盆地肌肉松驰，导致阴道松驰。另外阴道内缺乏雌激素，正常的细菌乳酸杆菌比例削减，而其他致病细菌增加，这些细菌因为阴道松驰而聚集到会阴口。 另外直肠、肛门、括约肌也变得松驰，肠道细菌也积聚在会阴部分。尿道的抵挡功能变差，细菌就会乘虚而入，引起膀胱感染，甚至继发肾盂感染。所以老年妇女，也许30有泌尿系统感染史，有10泌尿系统感染者会出现反复发作。 图为绝经后女性的外阴 （三）发生围绝经症状的缘由 发生围绝经症状的根本缘由是 性激素大幅度波动和快速低落 ，每个女性都会有激素大幅度的波动和下降的过程，尤其是绝经前切除双侧附件、应用卵巢功能抑制的药物（GnRHa、三苯氧胺等），症状会更加的明显。为什么人和人之间的症状不相同为什么会表现在各个不同的器官和系统在各个不同的时期又有不同的表现呢那是因为神经递质在其中起到一个桥梁的作用。神经递质是在神经细胞间传递信息的化学物质，传递速度快、作用强、选择性高。每一个女性在围绝经期时，都经验着性激素的快速波动和下降这样一个共性。激素的波动引起脑内神经递质的失协调，这种失协调呈现出个体之间的不同和差异，所以体现出症状的多样性。 （四）神经递质与更年期症状 激素猛烈的波动和消逝是造成更年期症状的基本缘由，所以第一补充激素；其次调整神经递质，平衡神经递质，不管身体的激素怎么变更，只要平衡了神经递质，症状就会缓解，进入健康的绝经状态。所以现在更新的治疗方法是调整神经递质。神经递质紊乱，可以引起相应的症状，比如肾上腺去甲肾上腺素系统紊乱可以引起潮热、烦燥和焦虑；五羟色胺的削减可以引起失眠、抑郁和疲乏；乙酰胆碱的削减引起记忆力的下降；多巴胺的削减引起失眠抑郁和疲乏。 （五）察觉症状 更年期症状多而繁杂，察觉症状特别重要。简洁察觉到的症状是潮热、出汗和性交难受。简洁被误会的症状是其他不典型症状，比如失眠、烦躁、抑郁、焦虑、心悸、难受等 ，国内的文献报道中国围绝经期妇女出现围绝经综合征未就医者占71.2， 到妇产科就医者仅 20.5，其他来回于中医科、神经科、精神科、心内科、骨科等等，极大加重医疗负担。 二、围绝经症状的诊断 中年女性埋怨诸多症状，而客观检查并未提示器质性疾病，应当考虑围绝经综合征；从卵巢功能衰退入手，分析与其他难以说明的症状之间的时间关系，若卵巢功能衰退与其他症状的发生在时间点上颇为相关，则几乎没有悬念。 （一）评价卵巢功能 卵巢功能衰退怎么推断第一是月经延迟来潮。月经推迟超过7天，是更年期来临的征兆，假如超过40天且伴有FSH增高，几乎2年之内会绝经。对于育龄女性而言，应当解除妊娠的可能性， 尿妊娠试验是简洁易行的检查方法。若阴性，则提示卵巢功能可能下降。 其次是晨起潮热， 无诱因在凌晨或刚刚醒来的时候，感到上身热，甚至出汗，提示围绝经期来临。 第三是测定性激素水平，在自然月经的第2～4天，或症状严峻，停经或闭经者，查血卵巢雌激素FSH和雌二醇。 （二）卵巢功能下降的提示 当 FSH/LH1 时,提示卵巢的储备功能下降，FSH 至少 10 IU/L ，提示卵巢功能起先下降 ，可以说已经进入围绝经期。假如 E2 20pg/ml 时，提示卵巢功能明显下降。所以从病史、化验结果就可以推断卵巢功能是否下降。 如何推断卵巢功能衰退 三、治疗 （一）治疗的指征 治疗的指征有更年期症状 。刚起先进入月经稀发状态时，女性意识到更年期要来，往往不能够接受，希望实行一些治疗方法让月经按时来临。假如没有更年期的症状，如潮热、出汗，烦燥、焦虑、抑郁，性交难受或阴道干燥。假如只是月经不能按时来，没有必要治疗。治疗方法是生活调理和药物治疗。药物治疗又分为性激素和调整神经递质两个方面。 （二）药物治疗 第一补充性激素（雌激素、利维爱、孕激素），性激素的运用须要权衡利弊，要个体化，最低剂量、最短时间来应用；进一步的治疗是调整神经递质（植物黑升麻的提取物、莉芙敏、Remifemin），为植物来源的药物，它的疗效类似性激素，不良反应低于性激素，是非处方药，可平安用于乳腺癌等患者；第三抗焦虑和抗抑郁的药物（舍曲林和氟西汀）。 四、激素治疗 激素治疗的药物和方法在临床应用已有半个多世纪的历史，它的药物种类繁多，应用范围广，如卵巢早衰，中枢性的闭经，围绝经综合征，子宫内膜损伤等。 （一）何时须要补充雌孕激素 何时须要补充雌孕激素两个方面，一个是雪中送炭，一个是锦上添花。雪中送炭是体内的雌孕激素贫瘠时，须要补充雌孕激素，比如卵巢早衰、中枢性的闭经（下丘脑性闭经和垂体性闭经），围绝经症状、GnRHa 反向添加 、先天性性腺发育不全。锦上添花是局部组织器官须要额外滋养时，须要补充雌孕激素，比如子宫内膜损伤、子宫纵隔切除术后的时，要额外补充雌孕激素，滋养子宫内膜，促进周期性的剥脱。 （二）性激素治疗用于缓解围绝经症状的原则 性激素治疗用于缓解围绝经症状的原则第一是以自然或接近自然的性激素，因为在围绝经期的女性身体的一些代谢起先渐渐的倾向于紊