围术心急缺血,心梗

围术心急缺血,心梗 围手术期 急性心肌缺血与急性心肌梗死 围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死 冠心病在我国的发病率有增加的趋势， 手术病人中冠心病病人也相应增多。 由于麻醉、 手术创伤和其他因素影响， 冠心病病人在围手术期可发生急性心肌缺血、 甚至急性心肌梗死 （AMI）， 手术危急性大于一般病人。 因此， 刚好、 有效地诊断和处理围手术期急性心肌缺血可明显改善患者的预后。 围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死 病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 病因与发病机制 病理生理 在静息状态时， 心肌摄氧量已达最大， 所以在围手术期血流淌力学应激状态时， 必需增加氧供以满足须要。 当氧需超过氧供时， 供需之间失去平衡， 即可发生心肌缺血， 甚至心肌梗死。 病理生理 心肌氧供确定于 （1） 冠状动脉血流 主要是在舒张期产生， 即从主动脉根部下流至冠状动脉之间的压力梯度产生。 （2） 氧含量 是由血红蛋白浓度、 动脉氧饱和度和溶解氧浓度所确定的。 病理生理 心肌氧需确定于 （1） 室壁张力 室壁张力（心室跨壁压心室半径） /（2室壁厚度）。 （2） 心率 心率增加可增加氧耗， 并通过增加心肌收缩力使氧耗进一步增加。 心动过速却降低了氧供。 （3） 收缩力 干脆与氧需成正比。 病理生理 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭， 按 Killip 分级法可分为 第Ⅰ 级 左心衰竭代偿阶段 第Ⅱ 级 左心衰竭 第Ⅲ级 急性肺水肿 第Ⅳ级 心源性休克 肺水肿和心源性休克可同时出现， 是泵衰竭最严峻的阶段。 监测与诊断标准 心电图 心肌损伤酶谱 经食道超声心动图TEE 血流淌力学检测 放射性核素检查 冠状动脉造影 监测与诊断标准－－－ ECG 多导联 ECG 监测 T 波的变更 ST 段的变更 心肌缺血 ECG 诊断标准 心肌梗死 ECG 诊断依据 监测与诊断标准－－－ ECG 多导联 ECG 监测 T 波的变更 ST 段的变更 心肌缺血 ECG 诊断标准 心肌梗死ECG 诊断依据 监测与诊断标准－－－ ECG 多导联 ECG监测 T 波的变更 ST 段的变更 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准－－－ ECG 多导联 ECG 监测 T 波的变更 ST 段的变更 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准－－－ ECG 多导联 ECG 监测 T 波的变更 ST 段的变更 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准－－－ ECG 多导联 ECG 监测 T 波的变更 ST 段的变更 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 标准十二导联 ECG 50[]CAD 患者正常； 另外 25[]CAD患者不能鉴别 监测仪上 ECG 监测应调至诊断模式， 以检测 ST 段变更 ECG 导联的数量与位置影响检出结果 应具备打印设备 监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 监测与诊断标准--经食管超声心动图TEE 心肌缺血最早、 最敏感的体征是二维超声心动图， 如 TEE 可检出区域性室壁运动异样RWMA及 MI 的并发症。 冠状血流下降 25[]就可引起 RWMA， 而无 ECG变更； 冠状血流下降 50[]才可引起 ECG 呈心肌缺血性变更。 心肌缺血在 TEE 上表现 新的 RWMAs 收缩期室壁增厚削减 心室扩张 TEE 的缺点或问题 费用昂贵 不能获得插入TEE 前的变更 术中实时分析 TEE图像可降低精确率 TEE 可能会分散麻醉医生留意力 麻醉医生是否有资格出示超声报告 监测与诊断标准--血流淌力学检测 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准--血流淌力学检测 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准--血流淌力学检测 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准--放射性核素检查 利用坏死心肌细胞中钙离子能结合放射性锝焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白 可与其特异抗体结合的特点， 静脉注射99mTc 焦磷酸盐或 11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体， 进行热点扫描或照相； 利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致 201 T1 或 99mTcM IBI 不能进入细胞的特点， 静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照相， 均可显示心肌梗死的部位和范围。 监测与诊断标准--冠状动脉造影 冠状动脉造影仍是发觉 CAD 和 CAD 定量的标准方法。 该检查可获得血流淌力学参数、 心脏与冠状血管的解剖以及室壁异样运动等信息。 临床表现明显堵塞症状时， 冠状动脉管腔狭窄一般已达70[]以上。 监测与诊断标准 必需至少具备下列标准中的两条， 才能诊断为 AMI （1） 典型的缺血性胸痛病史； （2）典型 ECG 动态变更； （3） 血清心肌坏死标记物浓度的动态变更。 防治 术前评估 术前用药 术中麻醉处理原则 麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理 治疗 防治－－术前评估 术前确定有心肌缺血者 是否需进一步治疗 利弊的权衡 阻滞剂 冠状血管成形术 CABG 确定术中诊疗方案 尽早防治 安排术后处理方案 ICU、 难受等 防治－－术前评估 不少学者提出各种危急因子来评价或预料心肌缺血相关的风险。 多数认为下列为危急因子 缺血性心脏病史、 充血性心脏病史、 脑血管病史、 糖尿病史（术前接受胰岛素）、 慢性肾功能障碍、 未限制的高血压、 左室肥厚、外周血管疾病、 应用洋地黄、 高龄、 体力严峻受限、 高危手术。 防治－－术前评估 有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死。 原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死 6 个月以后施行。 心肌梗死病人具有下列危急因素中三个或三个以上者， 围手术期易发生心血管意 ①有心绞痛； ②大于 70岁； ③患有糖尿病； ④心电图上有 Q 波； ⑤有需治疗的室早。 防治－－术前用药 安定类药 镇痛药 颠茄类药物 受体阻滞药 硝酸酯类药 防治－－术中麻醉处理原则 加强监测 诱导力求平顺 保证满足的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量 防治－－麻醉药物与麻醉方法的选择 麻醉药物 麻醉方法 防治－－麻醉药物与麻醉方法的选择 麻醉药物 麻醉方法 防治－－麻醉药物与麻醉