困难职工帮扶申请表

困 难 职 工 帮 扶 申 请 表 单位企业盖章 职工编号 困难类别 姓名 民族 性别 政治面貌 诞生日期 身份证号 健康状况 残疾类别 身份 劳模类型 住房类型 建筑面积 邮政编码 联系电话 工作年限 所属行业 婚姻状况 户口类型 家庭住址 工作单位 单位性质 企业状况 是否单亲 本人月平均收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭年人均收入 户口所在地行政区划 是否进入医保 家 庭 成 员 关 系 姓名 关系 性别 政治面貌 诞生日期 身份证号 健康状况 月收入 身份 单位或学校 是否有肯定自救实力 是否为零就业家庭 困难详细缘由 工委会看法盖章 1．困难类别请填写“低保线以上”、“享受低保”或“未享受低保”。 2．政治面貌请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 3．身份证号必需是15位或18位。 4．健康状况请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。 5．身份请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”或“农夫工”。 6．劳模类别请填写“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。 7．住房类型请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”或“其他”。 8．住房面积请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。 9．所属行业请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教化”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。 10．户口类型请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。 11．单位性质请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。 12．企业状况请填写“亏损企业”、“改制企业”或“关闭破产企业”。 13．是否单亲请填写“是”或“否”。 14．是否进入医保请填写“是”或“否”。 15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农夫工”、“探讨生”、“高校生”、“中职中技”、“中学”、“初中”或“小学”。 16．是否有肯定自救实力请填写“是”或“否”。 17．是否为零就业家庭请填写“是”或“否”。 18．致困主要缘由请填写“本人大病”、“供给直系亲属大病”、“意外灾难”、“子女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他”中的一项或多项，最多不超过3项。 19. 困难详细缘由要详细，可另外用纸说明。 4 / 4