压疮管理制度51299

压疮管理制度 一、 压疮管理组织架构 1、一级管理护理部负责对全院的压疮监控、会诊、指导及管理。 2、二级管理病区护士长，负责对本病区压疮患者的监控和管理。 3、病区管理组织 （1）护士长负责对本病区压疮的监控、会诊、指导及管理。 （2）责任护士负责对所管理病床压疮患者的监控和管理，必要时报告上级老师。 二、压疮风险评估与报告制度 1、凡有压疮发生或带入，科室须及时登记已患压疮评估与护理措施表并报告，及时查找原因，制定护理措施。 2、院外带入压疮患者须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录单中，病区护士长在24小时内报告护理部。 3、对于他科转入的压疮患者，科室之间应做好交接，记录并双方签字确认。接收科室在已患者压疮评估与护理措施表上进行再评估，并详细记录压疮的发生部位、面积、分级等。 4、新入院患者压疮评估要求对于以下新入院患者，护士需及时使用Braden（压疮危险因素评估表）进行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防 （1）年龄＞60岁。连续卧床时间＞3天，且需要他人协助翻身的患者； （2）营养不良的患者血清蛋白＜30g/L； （3）意识障碍的患者； （4）大便或小便失禁的患者； （5）偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者； （6）有发生压疮危险的其他特殊患者。 5、住院患者压疮易患者及压疮加重（院内、院外）评估要求根据患者病情，护士用Braden压疮危险因素评估表进行动态评分，并作好相关记录。 （1）评分15-18分，提示轻度危险，评分为13-14分，提示中度危险，与家属沟通，并记录在护理记录中，即时上报护士长。根据病情变化对病人再评估。 评分10-12分，提示高度危险，与家属沟通签字并做好记录，对有争议、疑难以及特殊病例，可请相关人员会诊。符合“难免压疮”申报的基本条件者，科室可根据患者病情申报“难免压疮”。 （3）评分≤9分提示极度危险，与家属沟通签字，病区护士长于24小时内报护理部主任。 （4）凡Braden压疮危险因素评估得分≤12分者每周再评估，病情变化者随时评估，13-18分者根据病情再评估，病人转科时需再评分确认。 三、难免压疮申报管理制度 1、申报条件 申报难免压疮患者需同时满足必备条件和2项以上的其它条件。 必备条件为 （1）Braden评分≤12分； （2）各种原因致患者强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、尽力衰竭。循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。 其它条件患者年龄≥60岁，血清蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。 2、申报程序 申报难免压疮时，科室护士长根据申报条件填写难免压疮申报表，并于24小时内上报护理部。 3、跟踪处理 对认定为难免压疮的病例，科室进行动态评估，必要时再请会诊指导。在患者出院/死亡时，与压疮有关的表格由科室单独保存存档。 四、压疮管理要求 1、患者Braden评分≤18分者床这标识“防压疮”，警示患者有发生压疮的危险； 2、压疮评分总分＜12分，提示患者有压疮的高度危险，及时与患者及家属沟通并在评估单上签字，同时做好护理记录。 3、住院期间发生的难免压疮，科室应立即电话报告护士长及护理部主任，同时应填写已患压疮评估与护理措施表；住院期间发生的非难免压疮，科室应立即报告护士长及护理部主任，同进填写 已患压疮评估与护理措施表及护理不良事件报告表，并且科室应立即采取积极有效措施，防范压疮加重。 4、隐瞒不报者的管理对于发生院内压疮故意隐瞒不报者，按医院相关规定考核。 5、对于院外带入的压疮患者，科室应及时填写已患压疮评估与护理措施表并上报护理部。同时制定科学合理的治疗护理措施，对压疮进行积极治疗。并动态评估压疮情况，及时调整治疗护理方案。 五、压疮护理质量管理 1、及时评估与预报； 2、预防措施及时正确； 3、与患者/家属沟通良好； 4、对有争议、疑难特殊病例以及压疮极易发生的患者进行会诊。 Braden 评分表 分项 评分 感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。 2 非常受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。 3 轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 4 没有改变 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 1 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。 2非常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。 3 偶尔潮湿 每天大概需要额外换一次床单。 4 很少潮湿 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 活动能力 躯体活动的能力 1 卧床不起 限制在床上。 2 局限于轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力。 3 偶尔步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。 移动能力 改变/控制躯体位置的能力 1 完全受限 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 3 轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4 不受限 独立完成经常性的大幅度体位改变。 营养 平常的食物摄入模式 1 重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天 2 可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。 3 营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。 摩擦和剪切力 1 已成为问题 移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2 有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 3无明显问题 能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完