第四次国家卫生服务调查家庭健康调查表

第四次国家卫生效劳调查 家庭健康询问调查问卷 中华人民共和国卫生部 2021年6月 调查员入户致词 您好我们是第四次国家卫生效劳调查的调查员，这次调查由卫生部统一组织，国家统计局批准的家庭健康询问调查，主要是了解居民健康状况，为国家制定卫生政策提供信息，希望得到您的配合。所调查的内容仅用于相关的分析，我们将按照中华人民共和国统计法的要求，对您和您家人答复的问题加以保密。希望您能够如实答复下面的问题，非常感谢您的合作 本调查属于私人家庭的单项调查 表 号 国 卫 调 1 表 资料，非经本人同意不得泄漏 制表机关 卫 生 部 统计法第三章十四条 批准机关 国 家 统 计 局 批准文号 国统制2021 18 号 家庭健康询问调查表首页 户主姓名____________ 号码 家庭地址_ _______县〔市/区〕_________乡镇〔街道〕 _________村〔居委会〕 ___________________________〔详细地址〕 县〔市或区〕行政区划代码□□□□□□ 乡镇〔街道〕编码□ 村〔居委会〕编码□ 住户编码□□ 调查完毕后，填写下表〔结果填在右侧空格中〕 半年内常住人口数〔人〕 其中15-49岁已婚育龄妇女数〔人〕 5岁以下儿童数〔人〕 60岁以上老年人口数〔人〕 调查前两周内患病伤人数〔人〕 调查前12个月内出院人数〔人〕 〔农村地区〕外出务工及随行的家庭成员数〔人〕 该住户是 ⑴第一次抽中户 ⑵替补调查户 调查完成日期 2021年 月 日 调查员签名 核实日期 2021年 月 日 调查指导员签名 表1. 家庭一般情况调查表 本表由最熟悉家庭情况的人答复 序号 问题及选项 答复 1 您家共有几口人〔人〕〔包括户籍人口及近半年内居住在本户的亲戚、保姆等〕 2 近半年内，有几口人常住在家里〔人〕 3 〔农村地区询问〕在县外务工并且半年内不常在家居住的人员数〔包括随行人员，如配偶、孩子和父母等〕 4 您家住房类型是 ⑴楼房 ⑵砖瓦平房 ⑶土坯平房 ⑷其它 5 您家生活住房建筑面积约多少〔平方米〕 6 您家有几台电视机〔台〕 7 您家 拥有情况 ⑴固定 ⑵移动 ⑶二者均有 ⑷二者均无 8 您家饮用水类型 ⑴自来水 ⑵手压机井水 ⑶受保护的水井 ⑷雨水收集 ⑸受保护的泉水 ⑹未受保护的水井 ⑺未受保护的泉水 ⑻卡车或手推车送水 ⑼地表水 ⑽罐装水并用上述⑴-⑸做饭和洗手 ⑾罐装水并用上述⑹-⑼做饭和洗手 ⑿其它 9 您家厕所类型 ⑴完整下水道水冲式 ⑵粪尿分集式 ⑶三联沼气 ⑷双瓮漏斗式 ⑸三格化粪池 ⑹双坑交替式 ⑺通风改良式 ⑻阁楼式 ⑼深坑防冻式 ⑽有盖板的坑式厕所 ⑾无盖板的坑式厕所 ⑿粪桶 ⒀无设施或灌木丛或田间 ⒁其他 10 离您家最近的医疗单位有多远 ⑴缺乏1公里 ⑵ 1- ⑶ 2- ⑷ 3- ⑸ 4- ⑹ 5公里及以上 11 从您家到最近医疗单位需要多少时间〔分钟〕〔以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行〕 序号 问题及选项 答复 12 您家年收入是多少〔元〕〔城市地区为家庭现金收入，农村地区为纯收入〕 13 您家前一年生活消费性支出共为多少〔元〕 14 其中 食品支出多少〔元〕 15 衣着及日用品支出多少〔元〕 16 交通、通讯支出多少〔元〕 17 住房、水电及燃料支出多少〔元〕 18 教育支出多少〔元〕 19 文化及娱乐支出多少〔元〕 20 药品、医疗效劳及用品支出多少〔元〕 21 其它支出多少〔元〕 22 在外就学子女的费用〔元〕 23 去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少〔元〕〔没有填0〕 24 您家是否被确定为政府的医疗救助对象 ⑴是 ⑵否 ⑶不知道 25 您家是否被列为本地的贫困户或低保户 ⑴贫困户 ⑵低保户 ⑶两者都是 ⑷都不是 26 假设是，您认为导致经济困难的最主要原因是什么 ⑴劳动力人口少 ⑵自然条件差或灾害 ⑶因疾病损伤影响劳动能力 ⑷因治疗疾病 ⑸失业或无业 ⑹人为因素 ⑺其它 序号 问题及选项 答复 以下问题只在开展新型农村合作医疗地区调查，非合作医疗地区继续表2的调查内容 27 您家是否参加了新型农村合作医疗 ⑴参加 ⑵从未参加 ⑶曾参加现已退出 28 您家没有参加或退出的最主要原因是什么 ⑴不值得参加 ⑵付不起参合费 ⑶因为报销少，还是看不起病 ⑷不愿意支付参合费 ⑸报销太麻烦 ⑹不信任该制度的管理或管理不好 ⑺对该制度了解不够 ⑻身体好没必要参加 ⑼其它 以下问题只询问目前参加新型农村合作医疗的住户，非合作医疗户继续表2的调查内容 29 您家为什么要参加新型农村合作医疗 ⑴可以抵抗疾病风险 ⑵可以报销或减免 ⑶响应政府号召 ⑷周围多数人参加了 ⑸不参加不行 ⑹其他 30 您全家共有几口人参加了新型农村合作医疗〔人〕 31 合作医疗看病报销的情况是否认期向您们公布 ⑴定期公布 ⑵不定期公布 ⑶从不公布 ⑷不知道 32 自从参加新型农村合作医疗以来，您家有人通过它减免或报销过医药费吗 〔包括使用家庭帐户〕 ⑴报销了住院费